【武汉协和营养】说说“A、D、钙、奶”的那些事
中国临床营养网（lcyycc）
作者介绍
石立雅
武汉协和医院营养科临床营养师
从事临床营养6年，糖尿病专科营养师4年
擅长：糖尿病及各类代谢疾病的营养治疗，药膳食疗。
门诊时间：每周一至周五下午
说说“A、D、钙、奶”的那些事
自从当妈以后就常被朋友问到“宝宝吃AD合剂是不是不好？”“喝奶少，要不要补钙？”“钙和维生素D是不是要同时补？”“开始加辅食后要喝多少奶才够？”...今天就来说说关于“A、D、钙、奶”的事。
维生素A
一项对北京地区1538例0~16岁健康体检儿童的调查结果显示，3岁以下婴幼儿维生素A亚临床缺乏占70．0％，可疑亚临床缺乏占47．1％，其中2岁以下婴幼儿均处于可疑亚临床缺乏状态，结果提示婴幼儿是预防和控制维生素A不足或缺乏的重点群体。
当维生素A储存减少时儿童容易发生感染；血清水平下降至亚临床缺乏时，反复感染和贫血风险增加、生长减缓；血清浓度进一步减低时，皮肤出现毛囊角化，重者继发感染等。
可能导致维生素A缺乏的原因？
①母乳中的维生素A一般情况下可基本满足婴儿需要，但当哺乳母亲自身维生素A缺乏时，母乳维生素A含量显著下降，导致母乳喂养婴儿维生素A缺乏。
②患腹泻、肝胆疾病时，肠道维生素A吸收利用不良，亦易引起维生素A缺乏。
③患麻疹、疟疾和结核病等感染性疾病，以及慢性消耗性疾病。
④对于存在维生素A缺乏高危因素，并伴有反复感染或者难治性贫血的儿童，应高度警惕亚临床型维生素A缺乏可能。
因此，对婴幼儿特别是母乳喂养儿应加强科普宣教，积极预防和干预妊娠、哺乳母亲的维生素A缺乏，既要通过乳母补充提高人乳维生素A含量，还要适时、逐步添加维生素A含量丰富的食物，如肝脏、鱼油、奶制品、鸡蛋等动物性食物。绿叶蔬菜以及黄色或橙色的水果和蔬菜中富含各种胡萝卜素，可在体内转变为维生素A。强化维生素A和胡萝卜素的食品也可提供部分维生素A。在维生素A缺乏高发地区，推荐预防性补充维生素A1500U／d，或每6个月一次性口服10万～20万U维生素A。
血清视黄醇浓度是目前最普遍采用的评估维生素A营养状况的血液生化指标。
维生素D
维生素D主要由日光照射皮肤后身体内发生一系列酶化学变化而获得，以维持人体生理需要。当光照不足时，不论年龄大小均易引起维生素D缺乏。目前很多妈妈都知道母乳中维生素D含量低，从宝宝出生后几天就开始口服维生素D或鱼肝油补充剂。研究也表明维生素D缺乏预防主要集中在学龄前和学龄及青少年儿童，北京地区3岁及以上儿童维生素D缺乏占75.0％。
维生素D不足、轻度维生素D缺乏以及佝偻病早期无特异性临床表现。少数患儿可能表现为易激惹、烦躁、哭闹等非特异性神经精神症状，或表现为骨折风险增加和肌肉疼痛等。维生素D缺乏性佝偻病是维生素D缺乏的最严重阶段，发病高峰在婴儿3~18月龄之间。
影响维生素D摄入不足的原因有以下四个方面。
①皮肤颜色深、衣物遮盖、空气污染、高楼遮挡、居住在北方高纬度地区、冬季阳光强度弱等，制约了由阳光照射皮肤产生足量维生素D。
②婴儿配方奶的摄入量不足等。
③患腹泻、肝胆疾病时，肠道维生素D吸收不良。
④患慢性肝脏、肾脏疾病时，维生素D转化成25-(OH)D及1，25-(OH)D活性形式减少。
长期临床经验证实，补充维生素D400 U/d是安全的剂量，并能有效预防儿童维生素D缺乏及佝偻病。配方奶喂养的婴儿通过合乎国家标准的配方食品，在奶量充足的情况下，能够获得足够的维生素D，不需要再额外补充。虽然增加户外活动有利于皮肤合成维生素D，但考虑到紫外线对儿童皮肤的损伤，目前不建议6个月以下婴儿在阳光下直晒。同时，儿童、青少年参加户外活动时也应注意防晒。
为促进儿童骨骼健康，可定期进行检测，以评估机体水平，引导各年龄儿童合理应用维生素等营养补充剂。目前血清25-OH)D水平是维生素D不足、轻度维生素D缺乏和佝偻病早期的主要诊断依据。
钙
我国居民膳食钙摄入普遍偏低，其中11~13岁青少年膳食钙摄入达推荐适宜摄入量(AI)的比例最低。而美国的调查数据也显示，人群膳食钙摄入达到AI的比例也以8~19岁儿童青少年最低。
儿童钙缺乏常无明显的临床症状与体征。少数患儿可出现夜间盗汗、手足抽搐、夜啼易惊、皮疹、厌食、便秘、烦躁不安、生长痛、关节痛、心悸等非特异症状。严重钙缺乏导致骨矿化障碍，出现佝偻病临床表现。
奶和奶制品是人体钙的主要来源，也是最佳来源。虾米皮、海带、紫菜、牡蛎、海藻、芝麻酱、绿色蔬菜、大豆及其制品也含有较高的钙，可作为钙的补充来源。强化钙的食品也提供部分钙。当维生素D水平保持适宜时，青春期前儿童每日摄入500ml牛奶或相当量的奶制品大致可满足钙的需要。而青春期少年则需要每日摄入750ml牛奶，才能满足其快速生长对钙的需要。《中国居民膳食指南》建议，在奶量充足的情况下，生后数日开始补充维生素D，不需要补钙。儿童补钙过量，骨骼过早钙化，骨骺会提早闭合，长骨的发育就会受到影响，反而限制身高。所以，补钙剂前应先评估膳食中钙的摄入量。值得注意的是，儿童钙缺乏还常与其他微量营养素，如镁、磷、维生素A、C、K缺乏等并存，在补充钙的同时应注意补充其他相关微量营养素。
对于可疑缺钙儿童可行血清游离钙及碱性磷酸酶检测协助诊断，然而血钙正常儿童不等于不缺钙，还需要结合临床症状综合分析。
奶量
《中国居民膳食指南》建议0～6月坚持纯母乳，按需喂奶，两侧乳房交替哺喂，每天6~8次或更多。一般来讲，如果婴儿每天能尿湿5~6个纸尿裤，就说明婴儿是能吃饱的。此外，可通过婴儿生长发育曲线来判断。为保证能量及蛋白质、钙等重要营养素的供给，7~12月龄婴儿每天母乳量约600ml，而13~24月龄幼儿每天母乳量500ml。 2~5岁是儿童生长发育的关键时期，应鼓励多饮奶，每天建议300~400ml或相当量的奶制品。
总结：
年龄段膳食营养素参考摄入量
审稿：
蔡红琳
《中国临床营养网》
专家顾问
武汉协和医院营养科主任
中国医师协会营养医师专业委员会常务委员/湖北省营养学会常务理事/湖北省营养学会临床营养小组组长/湖北省药膳食疗研究会常务理事
擅长：各类住院病人的营养治疗特别是危重病人、严重营养不良病人的肠内营养治疗；各类病人的营养配餐和膳食管理；各类慢病的营养调理及生活方式干预；体重管理；
《中国临床营养网》编辑部
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