如何消除对石膏的恐惧感,用它减轻患者的烦渴感?
《伤寒杂病论》中的中药世界(74)
特别说明,文中中药须在执业中医师的指导下使用。
对石膏的恐惧感
很多人对石膏,知母这些药物很恐惧,这种恐惧和对附子的恐惧是一样的,其实是因为对药物的药证不熟悉,又被一些既往的理论框架囿住了。
不用太紧张,石膏在中国南方,就是南方豆腐的成型剂。
中医的一些理论,其实只是前人对经验的总结,是不同的人对同一个“象”的摹写,但是请注意,摹写出的“绘本”并“象”的本身。
对石膏恐惧,应该源于《温病条辨》的四禁:若其人脉浮弦而细者,不可与也;脉沉者,不可与也;不渴者不可与也;汗不出者,不可与也。
也源于《伤寒论》第170条:
伤寒脉浮,发热,无汗,其表不解,不可与白虎汤。
所以,石膏证往往会被局限于用于阳明经证,用于朗朗之明日高悬于空,患者汗流浃背,口渴欲饮之时。很多医家认为表证不可用, 无汗不可用,阴虚不可用。
但是使用中药,不谈具体的剂量和配伍,空洞地谈禁忌,都是耍流氓。
表证亦可用石膏
其实表证,我用到石膏的机会蛮多的,特别是患者外感风寒,迟迟不愈,开始郁而化热,此时用石膏再合适不过了。
这就是桂枝二越婢一汤方证。
这个方证的病机和桂枝麻黄各半汤相近,乃是太阳表证,得了八九天,依然在发热恶寒,但热多寒少,病邪交争于表,无呕,大便也如常,也就是说,没有胸胁苦满,心烦喜呕这样的柴胡证,大便也正常,没有阳明腑实证。
于是依然要经常坚持补益肌表,发汗解表,使邪随汗去的原则,一方面由于患者热多寒少,出现了口干舌燥,口渴,乃至烦躁,观其舌证,可能会有舌苔薄黄或舌面干燥等情况。汤本求真先生认为还应该看看尿,尿多见赤浊。
脉或洪大,浮大或脉微弱,脉象,舌象这些都是表象,烦躁,渴而欲饮,所提示的无形气热之存在才是根本。
此时可用石膏:
太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤方:
桂枝(去皮) 芍药 甘草各十八铢 生姜一两二铢(切)
大枣四枚(劈)麻黄十八铢(去节)石膏二十四铢(碎,绵裹)
上七味药,以水五升,煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。
——《伤寒论》第二十七条
在这儿,依然用了桂枝,麻黄,所以这儿所谓的不可发汗,应该是指“不可大发汗”的意思。石膏用量不大,按一两为15.625克,而一两为二十四铢,石膏也就用了15.625克。
石膏在这儿的作用使清除肌腠之间的郁热。
麻黄,石膏,杏仁,白术这些药物若配伍在一起,在汗解之外,可开辟另外一条祛除热邪,湿邪的出路:内泄,尿解。这是石膏更大的奥秘所在,我觉得值得反复揣摩。
其实在小青龙加石膏汤中,使用石膏,取的也是上述的思路。
肺胀咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水,小青龙加石膏汤主之。
——金匮要略 肺痿肺痈咳嗽上气病证治第七
只是,在桂枝二越婢一方证中,无形气热位于肌腠之间,外象即为热多寒少;而在小青龙加石膏方证中,无形气热乃郁于肺,外象则为烦躁而喘。
所以说,即使是表证,一旦窥见无形气热,虽仍发热恶寒不解,可外象已呈现出或渴而欲饮,或烦躁而喘,或尿见赤浊,即可用石膏。
当然此时,石膏的量不宜过大,最好控制在十几克左右,还需配伍甘草,大枣之类守胃的药物,以防止其耗伤胃气,肾气。
无汗亦可用石膏
一般来说,太阳表证,发热,无汗,其表不解之时,的确不该单用石膏,或者用白虎汤。
这得从麻黄汤证为什么会出现发热、无汗说起。
麻黄汤证,之所以出现高热,身疼,腰痛,骨节疼痛,是因为寒邪外束肌腠,正气被鼓舞,正邪交争于皮下,于是郁热内生,出现高热。
这个郁热是正气源源不断集合于皮下,气过剩导致的,这时你发汗解表,正气外出把邪气一驱散,病就好了。
此时,若你投以石膏,或者白虎汤,或者其他的清热药物,正气也被清除了,正气一虚,邪气就可肆无忌惮地入侵。
所以,在无汗时用石膏,是非常有讲究的。
以大青龙汤为例:
太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。
你看,这个大青龙汤证,它也是发热恶寒,不汗出,身疼痛,和麻黄汤证相似,但,其肌肤之间的郁热比麻黄汤证更甚,到了什么程度呢,到了烦躁的程度。
这个时候,一方面依然重用麻黄,桂枝这些发汗解表药;一方面坚持守护胃气,用生姜,甘草,大枣;另一方面需要开辟另外一条通路,用杏仁,石膏组合在一起,也就是我上面说的内泄,尿解,这样的特别通道来泄热。因为单靠发汗来除热,力量显然不够了,而且汗多亡阳:
麻黄六两 (去节) 桂枝二两(去皮)甘草二两(炙)杏仁四十枚(去皮尖)
生姜三两(切)大枣十二枚(掰)石膏如鸡子大(碎)
上七味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,取微似汗,汗出多者,温粉粉之。
这个温粉是什么啊?就是炒热的米粉。就是白虎汤中的粳米,这个梗米有守护胃气,生胃津的作用。所以也一再提醒我们,无论是汗法,还是清法,都必须时刻铭记守护胃气。
石膏在这儿用得比桂枝二越婢一汤多一些,用了多少克呢?如鸡子大,实测下来是50~60克左右。
阴虚亦可用石膏
一些医家认为阴虚发热不可用石膏,实际上阴虚发热而渴且欲饮水,亦可用石膏。
当然这个阴虚,我们要搞懂《伤寒论》中阴虚的原意,在伤寒杂病论中,“阴虚”这个词只出现了一次,在伤寒论第111条:
阳盛则欲衄,阴虚小便难,阴阳俱虚竭,身体则枯燥。
这儿的阴虚,就是津液虚竭的意思,和后世所言的肾阴虚还是有所不同,肾阴虚会出现烦热,但很少出现渴而欲饮,若有,那就证明合并有无形气热,依然可用石膏。
著名的治疗余热未尽,津液枯燥的方剂就是竹叶石膏汤。方中在用竹叶,石膏清解余热,麦冬滋阴润燥,人参益气、生津的同时。用了大量的甘草,梗米来守护胃气,再次提醒我们使用石膏时,守护胃气的必要性!
总之我们看伤寒杂病论症中用药,是非常活泼的,表证可用石膏,无汗可用石膏,阴虚可用石膏,抵达了从心所欲不逾矩的境界,特别需要说明的是,这个“矩”是指大自然的客观规律,并非是指后世编出来的各种条条框框,理论定式。
要用好石膏,关键是要洞悉石膏证之无形气热存在的病机,观察到口渴欲饮,烦躁而喘,尿见赤浊等外象,注意把握好配伍和剂量,做到趋利避害。
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