【三甲培训】如何设置营养科？（4.23.1.1-C1）

《临床营养优质服务系列专项培训》 ——“医院等级评审临床营养工作准备”

2.0版

4.23.1.1-C1设置营养科（室）

（征求意见稿）

【编者按】

只有营养师而没有营养机构设置（营养师散落在各处）是做不好临床营养工作的。

有营养机构设置但定位在行政、后勤科室，名字叫做伙食科、膳食科等，也很难成功。

名不正则言不顺，言不顺则事不成。

因此，“正名”是临床营养工作开展的第一步，也是核心一步。

【应检】

1. 资料准备：主动向评审员提供医院成立营养科（室）的红头文件（原件）。

2. 实地访视：引导评审员至营养科（室）办公室，有明确的营养科标识标牌及位置指引。

【关键点】

1. 医院红头文件

①营养科成立文件属于医院正式红头文件，有编号，盖有医院公章，一般由院办或人事部门下发；（有的医院仅提供文件打印版，无公章，属于无效文件）

②文件在营养科和医院人事部门均有归档，能够提供原件备查；

③营养科成立文件可单独发文，也可与其他新成立科室联合发文。

2. 标识标牌

①营养科应有独立的办公室，有鲜明的科室标牌；

②营养科不应与其他科室合并使用同一办公室，或挂靠在其他部门；

例如：有的医院将营养科挂靠在门诊办、住院部、医务科或某个临床科室等，评审员可能质疑营养科不是正式科室，而是临时挂牌，这一点应尽力避免。

【案例】

1. 河南省三门峡市中心医院营养科成立红头文件（图片）

2. 河南省鹤壁市人民医院营养科办公室标识标牌（图片）

【讨论】

1. 医院营养机构的规范名称是什么？

营养部/营养科/营养室/临床营养科/膳食科/伙食科/总务科/营养食堂哪一个为宜？

⑴ 明确性质：

三甲医院营养机构的名称非常重要，需慎重、严肃对待。

自古“名不正言不顺，言不顺则事不成”，科室名称欠合适，将影响后续工作和持续发展。

例如：有的医院命名为“膳食科”、“伙食科”或“营养食堂”，从名称上就带有明显的后勤性质，不利于硕博等高素质人才引进；同时，本院的管理层、临床医护和患者，也很容易认为是后勤科室，若想要提供医技服务、行使医技科室职能，显然是欠妥的。因此，营养机构的正确命名极为重要。

⑵ 个人观点：

三级甲等医院对营养机构的各种称谓及相应的个人观点：

⑶ 坚持原则：

①名称设计应依据法律法规文件；

②当各文件规定要求不一致时，以文件法律效力/权威更强者为准；当同一级别文件不一致时，原则上以发出机构的级别为准，上级高于下级；

③在国家无明令禁止的情况下，各单位可根据实际情况进行微调。

⑷ 具体分析：

①“营养部”：

出处为2017年6月国家卫计委下发的最新《医疗机构基本标准（试行）》。

该文件发布日期较近，发布机构为国家卫计委，且是对医疗机构设置的基本要求，在等级上优于/高于其他标准，各医疗机构应当首先依据该文件设置营养机构为“营养部”。

同时“营养部”的称呼是也有历史传统的。民国时期，许多大型医院（多为教会医院）在最初成立时就设置有“营养部”，其中既有营养室/组与营养师，也有营养食堂和厨师等；解放后至文革前，不少医院仍沿用了这一设置；文革期间，多数“营养部”被取消，仅有营养食堂，但京津和东北等少数地区的大型医院依然保留了“营养部”的名称设置。

个人观点：理想情况下，“营养部”可下设分支机构，如膳食营养科/室、临床营养科/室等。其业务可分为：医院膳食保障服务（后勤性质）、营养查房/会诊/门诊/肠内外营养支持（医技性质）、其他等。

②“营养科”：

出处为《三级综合医院评审标准实施细则》（2011版），以及1985年10月卫生部发布的《卫生部关于加强临床营养工作的意见》。

85年文件印象中可能已经废止；等级评审文件的法律效力低于《医疗机构基本标准（试行）》。

现实情况下，大多数三甲医院的营养机构名称为“营养科”，也较容易被接受。

因此，“营养科”作为次选名称也是可以接受的。

③“临床营养科”：

出处为中国医师协会制定、卫生部发布的便函《临床营养科建设与管理指南（试行）》（卫医政管便函[2009]270号），医师协会为行业协会，弱于卫生行政部门，因此这份试行指南的法律效力远远低于前两者。

“临床营养科”这一名称的合理性在于：极个别大型医院设有营养病区/病床，独立收治患者，可设置临床营养科。

现实角度讲，多见于某些医疗机构原无营养科，也缺乏营养专业人才，于是依托于某临床科室成立“临床营养科”（常见依托于消化科、内分泌科、重症医学科、胃肠外科和肿瘤科等），该依托临床科室主任兼任临床营养科主任，该科室医生兼任营养医师，这种情况下多命名为“临床营养科”。

另有一种情况：某些大型医院长期未设置营养科，其营养机构/营养师一直隶属于后勤系统，营养工作开展艰难，医院上下均认为营养科是后勤部门，“压抑”日久后，呈现“报复性反弹”，特意命名为“临床营养科”，以求从名称上明显区分于后勤，与后勤彻底“划清界限”。

个人认为：临床营养科这一名称性质上类似于“药学部”下属的“临床药学科”，仅能反映营养机构的一部分职能，较难重视治疗膳食等基础服务，重在临床的某一领域，短期较为看好，全面和长久看要“吃大亏”。因此，全国多数三甲医院并不适合如此命名。

④“营养室”：

出处为《三级综合医院评审标准实施细则》（2011版）。

虽然文件正确，当下在三甲医院中“营养室”也有个别存在，但并不提倡；二级及以下医院可设置“营养室”，应用在三级医院是不合适的。

全国各地的地域性差异较大，少数地区并未严格落实执行上级文件要求，而是按照自己的喜好和理解去命名，导致存在许多变数，甚至有“土政策”。例如，常见将营养室归入总务科、物业办、后勤科甚至伙食科，且对外称营养室归属于XX科很合理，“貌似”很有道理。

为避免出现这种“土政策”，不建议三级医院设“营养室”，建议命名为“营养部/营养科”，可以避免被“科”辖属，因为“科下设部”或“科下设科”显然是不符合常理的。

⑤“膳食营养中心”、“临床营养中心”、“营养中心”等个性化名称：

欠规范、无出处、不严肃，往往是少数医院领导凭个人理解和兴趣自行命名；但不排除一些专科特色明显的医疗机构，为了强调自身特色，称为“中心”，对此可以理解但并不提倡。

⑥“膳食科”、“伙食科”：

反对使用此类称呼，命名无出处，且从根本上改变了科室性质，由医技性质变为后勤性质；一旦科室性质变更，许多营养工作将发生根本性的改变，此类名称与国家要求、实际工作需要、国际惯例均不一致，甚至是对立的。

2. 为什么营养科（室）定位于医技科室？国家有要求吗？

⑴ 明确性质：

很明确，营养科就是医技科室，国家有明确要求，这一点毋庸置疑。

⑵ 文件依据：

依据一：

2017年6月12日，国家卫计委下发了最新的《医疗机构基本标准（试行）》（下文简称《标准》）。《标准》对三级综合医院的设立标准进行了明确规定:医技科室至少设有药剂科、检验科、放射科……营养部和相应的临床功能检查室。（文件原文见附件）

依据二：

1985年10月卫生部发布的《卫生部关于加强临床营养工作的意见》中，明确标明“营养科（室）实行院长领导下的科主任负责制，按医技科室进行管理”。（文件原文见附件）

⑶ 个人观点：

①（绝大多数）营养科是兼具有一定临床、行政和后勤性质的复合型医技科室。（不排除极个别医疗机构将营养科定位于临床科室或其他性质，但属于小概率事件支流。）

②如定位于临床科室，通常有独立的病房，有医师组和护理队伍，服务十数张床位的患者，很难有精力服务全院，自然放弃了营养科的大多数职能/功能。

③如定位于医技科室，一般情况下无病房，服务全部的住院患者和部分门诊患者，如检验科等（随着医学技术的发展，有的医技科室也有自己的病房，如核医学科，但病房服务并非核医学科的主体，其主要任务还是服务于全院患者）。

④营养部/科作为医技科室，通过医院基本膳食、治疗膳食、肠内营养、营养门诊、健康教育等途径/方式服务全院患者，这是其主要职能。

3. 营养科的科室管理归属（上级主管部门/主管院领导）？（如医务部主任直接管理/后勤副院长直接管理/业务副院长直接管理/医技副院长直接管理/院长直接管理等）

⑴ 个人观点：

以上管理归属均存在。

现实中我们倾向于：营养部/科归主管医技的副院长直接管理。

⑵ 文件依据：

《临床营养科建设与管理指南（试行）》第一章总则第四条临床营养科应在医院医疗管理部门领导下开展工作。

⑶ 具体分析：

目前院长分管营养部/科分为以下几种情况：

①医院一把手直接管理（提倡）：

这种较为少见，常见于医院一把手本人特别感兴趣/特别重视临床营养，同时营养部/科本身实力强盛或大有潜力。

营养部/科有多重属性，比一般的医技科室管理起来更为复杂，一把手直接管理，通常短时间内有力促进科室快速发展。

②医技副院长主管（提倡）：

营养部/科为复合型医技科室，主管医技的副院长直接归口管理，顺理成章；其优势在于：医技副院长较熟悉医技科室的运行/运营规律，对于人才引进、设备购置、科室建设等较为重视，并有较强的全成本核算意识，有利于营养部/科的长期可持续发展。

③临床（业务）副院长主管（不反对）：

临床副院长更加注重医疗技术和医疗安全，由其主管营养部/科，好处在于可以动用医务部等力量，下发相关制度文件，帮助协调营养部/科与各临床科室的关系等，给予多种技术支持。

临床副院长更多的职责是执行国家相关法规制度和要求，相对缺乏经营管理意识和权限，而营养部/科的管理不可避免的一个主题是“运营”，且营养部/科缺乏成熟的规范，往往需要探索、跨越和创新；因此，从营养部/科需要创新、创造条件、偶尔可能需要“打擦边球”等角度来看，临床副院长主管不如医技副院长主管；医技科室涉及较多的人、财、物、设备等，医技副院长更容易理解并支持。

④后勤副院长主管（不提倡）：

后勤副院长主管营养部/科的好处是：便于房屋、设施等硬件支持，协调管理食堂，协调外包餐厅等事务；但后勤副院长对医疗、护理、人才队伍建设等则“鞭长莫及”，通常也不太重视，对营养部/科的工作要求偏低，自然支持较少，营养部/科成长较慢。

⑤门诊办主任、工会主席、行政副院长等主管（不提倡）：

这些类似于后勤副院长主管，优势在于一定程度上可以协调关系（特别是自己分管内的业务），如营养门诊、人员等；但由于这些领导不主管医疗、护理，也不主管经营，更多是行政或党务的协调，因此对营养部/科真正的务实发展，能给到的实质性帮助较少。

不同的院领导分管营养部/科，与营养部/科的性质划分是有区别的，现实中一位副院长分管多个部门/领域，因此认为：

①提倡：一把手直接管理营养部/科；

②提倡：主管副院长分管部门中包含医技；

③不反对：主管副院长分管部门中包含临床但不包含医技；

④反对：主管领导既不分管临床又不分管医技。

【拓展】

1.营养科的定义：是对各种原因引起的营养代谢病（包括营养失调）的患者通过营养检测和评价进行营养诊断，并使用药品或非药品类营养治疗产品对患者进行营养治疗的业务科室。（来源：《临床营养科建设与管理指南（试行）》）

2.营养科的定位：营养科是一个具有一定临床、后勤和行政性质的医技科室。（来源：《陈永春：营养科建设十九言》）

关于营养科的命名、归属、职能和定位也争论了几十年，至今尘埃未定。科室定位是否准确是一个方向性、原则性问题，错误定位会导致南辕北辙的结果。在大陆不乏看到营养科被定位于行政部门、后勤部门，其设置和工作开展多依赖于医院和科室管理者的个人认识和个人魅力，这是很危险的。

临床营养学科之所以这些年来发展迟缓，与此有脱不开的干系；于是个人提出：营养科是一个具有一定临床、后勤和行政性质的医技科室。

①首先强调临床性质：一方面营养治疗仅是（以临床治疗为核心的）综合治疗的一小部分，营养工作的目的就是为患者和临床一线服务；另一方面欲取得良好效果，就需要营养师第一时间把握病情、营养代谢和临床治疗等动态变化，并与临床医生充分沟通，依据临床治疗重心，实施分阶段的序贯营养支持方案。于是一些大型医院就按照临床科室的性质成立“临床营养科”。

②其次含有后勤性质：以内科为代表的大部分住院患者可以部分/完全经口进食，经口饮食是否得当与多种疾病的发生、发展及预后有密切关系，因而营养科的工作不可避免的就涉及到膳食的采购、保管、加工、制备和送达等这些有明显后勤性质的工作，国内半数左右的医院就把营养科归为后勤部门。

③还有少许的行政性质：一方面不少医院已将餐饮服务外包，营养科履行监管的行政职能；另一方面以营养宣教为代表的营养技术类服务缺乏规范的收费项目，营养科与行政职能科室一样几乎没有业务收入，部分医院就将营养科划归为行政或职能部门。

④“根”在医技科室：大多数国家是将营养科定位于医技科室；卫生部早在1985年就以文件的形式确定营养科为医技科室。个人见解：营养科既有（服务）临床的功能，也有较强的专业特性，可以就近借鉴医技科室中药剂科的设置模式，这种可能性最大。

【参考文献】

1. 《临床营养科建设与管理指南》（试行） 中国医师协会

2. 《医疗机构基本标准》（试行） 国家卫计委2017年6月

3. 《卫生部关于加强临床营养工作的意见》卫生部1985年10月

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