【口服营养补充】一例胃癌术后合并营养不良患者的营养支持
石立雅
2010年~至今 华中科技大学同济医学院附属协和医院营养科
首批注册营养技师 主管技师 中国老年学和老年医学学会营养食品分会青年委员 湖北省药膳食疗研究会医养结合专业委员会理事 《中国临床营养网》签约营养师
前言：
胃癌死亡率高达 21.48~22.04/10万，是一种高侵袭性癌症。在我国男性胃癌的发生率是 41.08~42.93/10万，女性胃癌的发生率是18.36~19.03/10万，其中有87%的患者存在营养不良，并且营养不良的状况没有因为手术治疗而得到改善，大部分患者在出院后仍存在营养不良或营养风险。在对胃癌患者营养支持情况调查中发现，胃癌术后患者出院时各项营养指标均低于入院时[1]。
（图片来源：www.pexels.com）
胃癌患者营养不良的原因主要有：
①疾病本身导致的厌食、抑郁相关性厌食使食物摄入减少。在所有肿瘤中，胃癌引起的厌食、早饱感发生率最高；
②机械性因素造成的摄入困难；
③化疗药物毒性引起的吸收和消化障碍；
④合并有分解代谢增加的因素，比如感染或手术治疗。同期放化疗具有吸烟饮酒嗜好的胃癌患者，在粒细胞下降时容易发生局部感染；
⑤胃手术特有的影响：在所有胃肠道手术中，以胃手术的并发症最多、对营养与代谢的影响最大、持续时间最长。其中胃肠道切除及改道易引起如铁、钙、维生素A、维生素B12、维生素D等营养素的吸收障碍与缺乏，胃液丢失易引起脂肪、蛋白质及碳水化合物消化吸收障碍。上述五个因素使胃癌手术后营养不良变得严重、频发、持久而复杂，所以对大多数胃癌手术患者，营养支持的时间应该延长[2]。调查表明，有营养风险并进行营养支持的患者的总住院天数、术后住院天数及总住院费用均比有营养风险未进行营养支持的患者少[1]。对胃癌营养不良患者实施营养干预时，应该遵循五阶梯治疗模式：第1阶梯，饮食+营养教育；第2阶梯，饮食+ONS；第3阶梯，完全肠内营养（口服和/或管饲）；第4阶梯，部分肠内营养+部分肠外营养；第5阶梯，完全肠外营养。当下一阶梯不能满足60％目标能量需求3～5d时，应该选择上一阶梯[2]。一、基本情况 基本信息：男，84岁入院时间：2020.12.17主诉：咳嗽咳痰半年现病史：患者诉近半年来无明显诱因开始出现咳嗽、咳白色粘痰，痰液不易咳出，自觉发热、口干、活动后气促，但未自测体温，无头晕头疼，无咳血胸痛，无心悸胸闷，无盗汗，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无黑便，病后未予特殊处理，症状未见明显缓解，为求诊治，来我院就诊，门诊以“咳嗽”收入院，病后患者饮食欠佳，大便干结，1天/次，体力、体重较前下降。既往史：肺结核病史，长期服用异烟肼、利福喷丁；2015年胃癌大部切除术。查体：体温36.2℃，脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压150/80mmHg，身高178cm，体重41kg，BMI指数12.94。腹部：舟状腹二、入院检查
临床诊断：1. 肺部感染？肺结核；2. 胃癌术后；3. 高血压病1级（极高危）。
四、营养治疗方案1. 营养筛查与评估NRS2002=5分，提示存在营养风险；MNA=15分，提示有确定的营养不良。2. 膳食调查与肠外营养18日会诊，采用24小时膳食回顾法进行膳食调查：
肠外营养：葡萄糖5% 350ml，复方氨基酸注射液400ml，41.3g，中长链脂肪乳20%250ml，脂溶性维生素知维保，氯化钠，氯化钾，维生素B6，能量约685kcal。
自然膳食与肠外营养合计总能量摄入1135kcal，蛋白质约61.3g。 3. 营养处方总目标能量=理想体重*30kcal∙kg-1∙d-1-300kcal(178-105)*30-300=1890kcal∙d-1蛋白质=理想体重*1.0~1.2g∙kg-1∙d-1=73~88g∙d-1短期目标： 41*35 kcal∙d-1=1435 kcal∙d-1
营养方案：
五、 治疗结果1. 实际口服补充未达到目标摄入量
2. 实验室检查
患者1.15出院，家属述患者体重没有明显变化，但是食欲有所增加，患者自觉乏力感有所好转，大便每天一次。直至出院仍然有咳嗽、咳痰的症状，肺部感染好转但未痊愈，出院继续抗感染、化痰治疗，继续口服补充全营养素，立适康派沃2袋/d，立适康乳清蛋白粉30g/d，自然膳食中增加优质蛋白的摄入。
六、总结与体会
该患者胃癌大部分切除术后近5年时间，因独居，忽略了合理膳食的重要性，长期摄入不足，导致持续性的体重下降，营养不良。在营养治疗过程中，营养补充剂由患者根据意愿自行冲配，很少时间有家属陪伴，无法达到营养处方设定的目标摄入量，但依然可以发现，患者在补充全营养配方后，精神和食欲有所提高，白蛋白水平有所上升。
胃癌术后的大部分患者出院后仍有体质量下降的情况存在。Imamura等的一项随机对照研究显示，每日额外给予300kcal的ONS，持续6~8周能够有效减少胃癌术后患者的体质量丢失。Kong等将胃癌术后患者出院后的每日ONS剂量调整为400kcal，持续8周后，发现相比对照组其生化指标得到了更快的恢复。在国内，建议根据患者出院后的进食及营养状况，继续按需进行以ONS为主、3~6个月或以上的营养治疗，ONS以整蛋白配方为主，氨基酸和短肽类的ONS则适合部分胃肠功能不全的患者，能量供应每天应达400~600kcal以上[3]。胃癌患者营养治疗指南（2015）中对胃癌患者能量摄入推荐为30kcal∙kg-1∙d-1。能量中50％~70％来源于糖类，30％~50％由脂类提供；蛋白质需要量从术前1.0~1.2g∙kg-1∙d-1增加到术后1.2~1.8g∙kg-1∙d-1；同时确保每日摄入适量的矿物质（电解质及微量元素）、维生素。如果采用全静脉途径营养，应该下调能量供给[2]。指南针对居家患者也提出了相应的营养治疗推荐：
1. 遵循肿瘤营养治疗通则里面的饮食指导及家庭康复指导原则。（D级）
2. 胃癌患者要特别重视医院门诊营养咨询，至少每3个月一次。（D级）
3. 养成ONS习惯。（D级）
4. 每两周称量并记录体重一次。（D级）[2]合理及足量的ONS能有效的预防胃癌术后患者体重的丢失，纠正患者的营养状况，提高患者的生活质量。
参考文献：
[1] 唐毅，王惠群，等. 胃癌手术患者营养支持情况调查研究.实用中西医结合临床，2020，20（10）：114-116.
[2] 石汉平，李苏宜，王昆华，等. 胃癌患者营养治疗指南. 全科医学临床与教育，2015， 13(5)：488-491，514.
[3] 高鹏，张波，等. 口服营养补充在胃癌术后患者中的应用.中华普通外科学文献（电子版），2020 14 （4）：311-313.
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