【营养美学】糖尿病足病的营养管理策略（2019）
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糖尿病足病的营养管理策略（2019）
文丨营养美学
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糖尿病在我国已从少见病变成流行病，糖尿病足的患病率也明显增加，我国50岁以上的糖尿病患者，糖尿病足的发病率高达8.1%。
糖尿病足病：指糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度的血管病变导致的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏，是糖尿病最严重和治疗费用最高的慢性并发症之一。
生活方式干预作为糖尿病及其足病治疗的主要手段之一，在血糖控制的过程中，应作为口服药物治疗、胰岛素注射治疗及减重手术治疗的基础；包括对患者一般营养情况进行科学评估，根据评估结果制定相应营养治疗计划，对患者实施情况监督及指导。
对于因足部或其他部位创面限制体能锻炼的这一大类糖尿病患者而言，营养治疗就显得更加重要。
关于此病的治疗，应倡导在由临床营养师、糖尿病专家、骨科和/或血管外科医师、造口伤口治疗师、足部矫形师及足病治疗师等组成的学科交叉的糖尿病足治疗中心，进行包括生活方式干预、血糖控制、各种外科治疗、创面管理等在内的多学科联合治疗方式。
营养干预意义
营养评估
PG-SGA营养评分可作为预测糖尿病足病患者预后的独立危险因素。
MNA可有效提示糖尿病足病患者在治疗过程中截肢事件的发生率。
GNRI也在预测糖尿病足病截肢患者死亡率方面有一定程度的应用。
营养治疗目标
糖尿病足病医学营养治疗指南综合了多部指南、专家共识等，给出了如下关于糖尿病足病患者营养治疗目标：
体重
以体质指数24 kg/m²为标准，对于超过该标准患者，建议制定中度减轻体重目标为3%-5%。
对于低于体质指数24 kg/m²标准的患者，推荐长期维持目标体重。
血脂
低密度脂蛋白控制目标视患者是否合并冠状动脉粥样硬化性心脏病(CVD)有相应调整，未合并CVD患者目标为<2.6mmol/L(约100mg/dL)，合并CVD患者控制目标应更加严苛，为<1.8mmol/L(约70mg/dL)。
高密度脂蛋白控制目标在性别稍有不同，男性患者控制目标为>1.0mmol/L( 约40mg/dL)，女性患者目标为>1.3mmol/L(约50mg/dL)。
甘油三酯应<1.7mmol/L(约150mg/dL)。
膳食方式
各种膳食方式，如地中海饮食、素/纯素饮食、低脂/极低脂饮食、低碳/极低碳饮食等，均有助于患者体重控制及改善血糖，但均需在临床营养师的专业指导或糖尿病自我管理教育后的自我监督下进行，需同时监测肝、肾功能等变化。
地中海膳食宝塔
营养物质具体需求目标
对于糖尿病足患者而言，这种特殊的营养需求主要集中在创面合并严重感染时，补充机体代谢消耗，增加机体抵御风险能力；在感染控制、创面恢复期，提供所需能量；在创面愈合后，实现能量平衡/负平衡，达到/维持理想体重，维持血糖平稳，控制HbA1c达标。
碳水化合物的摄入量及其引起的胰岛素分泌反应是引起血糖变化的关键因素，对摄入的碳水化合物精确/经验计量，是控制血糖达标的重要手段。
推荐糖尿病足患者，尤其伴持续不愈合足部溃疡患者，在不减少蛋白质摄入的基础上，调整蛋白质供应比例，充分重视优质蛋白质供应，并特异性补充于创面预后有益的谷氨酰胺及精氨酸。
长链饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸及多不饱和脂肪酸摄入比例以1∶1∶1为宜；无额外添加中链脂肪酸必要性；提示对糖尿病足患者可以考虑短期内特异性补充ω-3脂肪酸，有助创面愈合及感染控制。避免摄入反式脂肪酸。
推荐糖尿病患者各种微量营养素摄入量与健康群体保持一致。但针对糖尿病足病患者，有较多临床研究提示特异性补充微量营养素，可显著促进足部创面愈合。
糖尿病足创面的愈合过程主要分为血小板聚集、白细胞参与抗感染、纤维母细胞迁移/增殖及肌纤维细胞重塑4个阶段，而维生素A的重要作用，可谓贯穿创面愈合全程。
维生素B族缺乏将直接影响创面愈合，减少发生感染相关并发症风险。
维生素C除参与免疫细胞形成巨噬细胞过程，还可胶原纤维间形成额外胶连，以增加胶原蛋白的强度及稳定性。
锌缺乏必将导致皮肤组织结构的改变和破坏，引起皮肤屏障功能减退，形成创面，甚至溃疡。
铁剂补充对于糖尿病足患者的显著增益，主要体现在3个方面：
1.铁通过参与脯氨酸及赖氨酸的羟基化过程，促进胶原蛋白合成；
2.糖尿病足患者由于营养不良、创面渗血等多种原因合并有不同程度贫血；
3.铁可以与糖蛋白结合，形成乳铁蛋白，经腺上皮细胞分泌后，起效于创面感染阶段，抑制机体对新鲜肉芽组织及再生上皮的过分免疫应答，促进胶原蛋白合成所需的纤维母细胞及角化细胞迁移行为。
随访
营养治疗应贯穿糖尿病足病患者疾病管理始终，对于创面治疗有效患者，建议其营养治疗应以门诊复诊、持续随访方式进行，可与创面门诊复诊同时进行。
最后，
局部预防建议：
1.每日按检查足和鞋袜
2.胼胝与嵌甲的处理
3.足畸形的矫形处理
4.Charcot神经骨关节病的处理
5.减压鞋与减压支具
6.下肢静脉功能不全的处理
7.足真菌感染的处理
8.皮温测定
《中国临床营养网》编辑部
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