疾病营养 | 术后早期肠内营养和肠外营养对肠道手术预后的影响

肠道疾病患者营养不良的发生率非常高，尤其是在手术或是伴随感染等严重应激状况下，机体常常处于一种高分解代谢状态，蛋白质合成远不如分解，负氮平衡的现象很常见，从而出现低蛋白血症，引起机体免疫力下降，因而伴发感染的概率大大升高，严重影响预后。胃肠道功能维持与否与机体的创伤、感染及多器官功能障碍(MODS)等均有着非常密切的联系。近来有学者提出肠道是MODS发生的应激中心和始动器官。故营养支持已成为肠道疾病患者综合治疗方案中相当重要的环节。本研究拟比较肠道疾病患者手术治疗后早期行全肠内营养(TEN)和肠外营养(TPN)的疗效差异。

一、资料与方法

分析2014年1月至2016年12月在泰州市人民医院普通外科接受手术治疗的肠道疾病患者的临床资料。

入组标准：年龄≥l8周岁；肠道疾病诊断明确并拟行手术治疗的患者；肝肾功能正常；术前签署术后早期行营养支持治疗的知情同意书。排除标准：心肺等脏器功能严重不全者；糖尿病、严重高血压等严重慢性疾病患者；有严重精神疾患者；肿瘤广泛转移患者。

入组患者根据术后胃肠道耐受状况选择的营养支持方案分为TPN组和TEN组。共纳入研究对象127例，其中TPN组60例，TEN组67例。两组患者性别、BMI、年龄及病情诊断均未见明显统计学差异(P>0.05)。见表1。

营养支持治疗从术后24h时开始，肠内营养(EN)根据患者的实际耐受状况逐渐加量，通过鼻肠管给予，肠外营养(PN) 中氨基酸、脂肪乳剂、葡萄糖、电解质、维生素、微量元素配合，经PICC给予或者中心静脉导管。营养支持的时间均为7d。比较两组患者的一般信息、营养状况，包括体质指数(BMI)、前白蛋白(PA)、白蛋白(Alb)、总蛋白(TP)等，胃肠道功能恢复(包括排气和排便时间)、炎症指标[包括红细胞沉降率(ESR)、C-反应蛋白(CRP)、白介素(IL)_6和肿瘤坏死因子(TNF)一d]、肝功能改变[包括谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(AIJT)和总胆红素(TBIL)]、住院时间及费用情况。IL-6和TNF-α水平根据ELISA法测得。

二、结果

2.1两组患者术后营养指标对比

两组患者的营养指标在术前和术后第1天均无统计学差异(P>0.05)；术后第7天时，TPN组患者的BMI、Alb、TP、PA水平均显著低于TEN组(P<0.05)。见表2。

2.2两组患者炎症指标的对比

术后第1天两组患者的炎性指标均无明显的统计学差异(P>0.05)，术后第7天时TEN组的CRP(t=3.24，P=0.002)和IL-6(t=2.74，P=0.007)水平显著低于TPN组。见表3。

2.4两组患者术后肝功能比较

TEN组和TPN组患者术后第1、7天的ALT、AST和TBIL水平无明显统计学差异(P>0.05)；而术后第7天TEN组的AIJT及AST水平明显低于TPN组(t=4.44，P<0.0l；f=7.17，P<O.01)。见表4。

2.5两组患者术后排气时间、排便时间、住院时间及住院费用比较

TEN组患者的术后排气时间、排便时间、住院时间及住院时间明显低于TPN组(P<O.05)。见表5。

三、讨论

围术期营养支持在胃肠道手术患者术后恢复中起关键作用，中华医学会肠外肠内营养学会的调查结果显示：普外科手术患者的营养风险和营养不良的发生率分别为33.9％和11.7％。营养不良是增加手术并发症的关键因素之一。目前国内外研究表明围术期营养治疗的主要目标为：提供合理的营养底物，尽可能将机体组织的分解代谢降低到合理水平，预防并减轻营养不良；纠正营养物的异常代谢；补充特殊的营养物质降低机体的炎症反应，保护肠黏膜屏障，减少细菌易位发生率并降低内毒素的产生，预防肠源性感染。肠道疾病患者常有消化功能异常，并有术前禁食、手术创伤导致的高代谢分解，肠道手术患者营养不良的发生率较高，影响患者预后。因而，营养支持在肠道患者恢复过程中其重要作用。早期使用EN能够直接向肠道提供营养物，除了能够满足机体的部分营养需求，更是维持肠黏膜屏障功能正常，对大手术及严重创伤的患者的恢复大有好处川。本研究提示肠道手术后早期行EN对改善患者的营养状况显著优于PN，早期EN相较于PN能够快速减轻手术创伤对患者的应激，降低炎症反应，加快患者康复；且早期EN支持能够减轻肝功能的损伤。此外，早期EN还可加速患者肠功能的恢复，缩短住院时间并降低住院费用。

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