营养案例 | 92例脑卒中患者肠外营养和肠内营养治疗效果观察

脑卒中是全球面临的健康问题,是影响伤残调整寿命年第3位的原因,是致死率最高的神经系统疾病之一｡我国每年新发脑卒中患者约200万人,其中30%~65%伴吞咽困难｡营养支持治疗作为主要治疗方法之一,其治疗作用及并发症备受关注｡营养途径的选择成为影响脑卒中伴吞咽困难患者临床结局的重要因素｡因此,本文为探讨不同营养途径支持治疗在重症脑卒中患者中的应用效果,将92例重症脑卒中患者分别给予早期肠内营养及肠外营养支持,现将两种营养方法的治疗效果报告如下｡

一、资料与方法

选择我院神经外科2014年6月~2016年9月收治的脑卒中患者92例为研究对象,全部患者均符合纳入标准:(1)经CT或MRI明确诊断为脑卒中｡(2)伴有意识障碍及吞咽困难,格拉斯哥昏迷评分(GCS)5~8分｡(3)营养风险筛查(NRS2002)评分≥3分｡(4)发病后48h内入院治疗｡(5)发病前无肝､肾功能不全,心､肺功能无明显异常,无甲状腺功能亢进及糖尿病等内分泌代谢性疾病,无血液系统疾病､恶性肿瘤､营养不良等｡(6)预计生存时间≥5天｡(7)对肠外营养物质无过敏｡将92例患者随机分为观察组和对照组各46例｡观察组46例患者中,男24例,女22例,平均年龄(60.02±8.59)岁｡对照组46例患者中,男22例,女24例,平均年龄(57.08±8.96)岁｡两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)｡

两组患者均在发病后48~72h内开始接受营养支持治疗｡(1)观察组:抬高床头30°,选择华瑞制药生产的肠内营养乳剂(TPF)瑞先(500ml含蛋白质28g,脂肪29g,碳水化合物94g,膳食纤维10g)经鼻胃管喂养,全量按25kcal/(kg.d)计算,第1天给予1/4,第2天给予1/2,第3天给予全量喂养｡在营养支持过程中每4h监测1次胃内残余量,若超过100ml则停止灌注1h｡(2)对照组:根据Harris-Benedict公式计算每日基础能量消耗(BEE),再根据公式BEE×应激系数(1.5)×75计算每日能量供给量｡第1､2天静脉滴注计算热量的1/2,第3天开始全量静脉滴注｡

观察指标 观察两组患者治疗前､治疗后第14天血生化指标,包括血清总蛋白(TP)､白蛋白(Alb)､血红蛋白(Hb)水平,并在治疗后3天对患者神经功能缺损评分(NIHSS)和临床肺部感染评分(CPIS)进行比较｡

二、结果

2.1 两组患者的营养指标比较

治疗前,两组患者的营养指标均无统计学意义(P>0.05)｡治疗14天后,观察组的TP､Alb､Hb指标水平均高于对照组,差异有统计学意义(P>0.05)｡见表1｡

2.2 两组患者的NIHSS和CPIS比较

治疗前,两组患者的NIHSS评分､肺部感染发生率比较均无统计学差异(均P>0.05)｡治疗14天后,观察组的NIHSS评分､肺部感染发生率均显著低于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05)｡见表2｡

三、讨论

多项研究表明,脑卒中患者在发病后出现营养不良的发生率为19.2%~35%,其主要原因:(1)主要诱发因素是脑卒中患者常因脑部出血引起大脑支配功能受损而出现吞咽困难,患者常无法正常进食｡(2)患者由于处于应激性高代谢状态,每日能量需求增加｡(3)由于神经功能损伤,胃肠运动受到抑制,营养吸收能力下降｡营养不良的发生可引起患者免疫力降低､并发感染､褥疮的风险增加,而影响患者大脑神经功能恢复,因此,脑卒中患者的营养支持治疗显得尤为重要｡但营养支持的同时,应考虑治疗本身的有效性和安全性｡在20世纪70年代,人们对营养支持的原则是“当病人需要营养支持时,首选静脉营养”,目前应用全营养支持,首选肠内营养,必要时肠内､肠外营养联合应用｡

本研究观察不同营养(肠内营养和肠外营养)支持治疗的效果,两组患者经过14天的治疗后,观察组的TP､Alb､Hb均优于对照组,而且观察组的NIHSS评分低于对照组,说明肠内营养比肠外营养的治疗效果好,更能促进患者的脑功能恢复｡从并发症指标来看,肠内营养较肠外营养诱发肺部感染的风险更低｡

由于脑卒中患者在发病初期,下丘脑植物神经功能紊乱,引起胃肠功能抑制,蠕动减弱,在应激状态下,胃肠血供减少,消化液､消化酶分泌减少,若给予肠内营养,可能导致营养无法吸收,而且还可能发生胃食管反流､误吸,引发肺部感染｡但若长期给予全胃肠外营养,营养物质通过静脉途径送入体内,虽能保证能量的供给,但无法维持胃肠道的功能正常运转,长期应用容易发生肠黏膜萎缩｡肠黏膜受损时,一方面,其分泌功能下降,肠促胰岛素等激素无法正常分泌,导致机体糖､脂等异常;另一方面,肠道内毒素和细菌异位发生率明显增加,经过淋巴､门静脉系统可引起全身的感染;此外,长期的肠外营养可加重肝脏代谢负担,容易引起肝功能异常｡而肠内营养模拟生理进食状态,可以刺激胃肠蠕动,维持胃肠功能,降低感染和出血风险,还可促进免疫球蛋白和胃肠激素分泌,增强机体抵抗力和维持胃肠功能｡而且肠内营养还能促进水､电解质重吸收,可预防使用脱水剂而引起的便秘｡

本研究结果显示,肠内营养治疗的效果优于肠外营养,但并不能完全取代肠外营养｡在发病后短时间内,进行肠外营养可有效避免应激状态营养无法吸收､误吸等问题,且其量化机制较好｡而肠内营养可降低感染､肝肾功能异常､糖脂代谢异常等并发症风险｡梁晶晶等选择肠内营养与肠外营养联合治疗的方式,均获得了理想的效果｡因此,两种营养方式互为补充对重症脑卒中患者营养状况改善效果更佳,临床预后更好｡

作者：姜嵋 冯婧