国医大师颜德馨从气血论治失眠经验
来源丨 《中国中医药报》2021年7月23日第五版，作者：陈英群 陈忆 林亦鑫 颜新 同济大学附属杨浦医院中医科 李桃桃 同济大学中医研究所
颜德馨 国医大师
国医大师颜德馨行医70余载，在治疗疑难病证方面建立了一套完整的理法方药，并形成鲜明的海派中医“颜氏内科”特色。失眠中医学称为“不寐”“不得卧”“目不瞑”等，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症，主要表现为睡眠时间及深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣、时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。
失眠虽不属危重疾病，但常影响人们的正常工作、生活、学习和健康。慢性失眠给患者带来长期的痛苦，并可诱发或加重多种躯体疾病。颜德馨经过多年的临床实践，在学术上独辟蹊径，开拓创新，提出了“气为百病之长，血为百病之胎”理论，及“久病必有瘀，怪病必有瘀”的辨证观点，创立了以调气活血化瘀为主的“衡法”治则，为临床诊治失眠症提供了新的思路和方法。
气血学说内涵
气血学说肇始于《黄帝内经》，奠基于仲景《伤寒杂病论》，经晋唐金元的嬗变与探索，至明清时期医家的进一步临床实践和学术积累，总体上趋于整合。颜德馨认为中医“八纲”中虽无气血，但气血内容却贯穿其中，并密切相关，在八纲、卫气营血、脏腑等辨证方法中占据首要地位。颜德馨的气血学说主要包括以下内容。
气为百病之长，血为百病之胎
“气血冲和，百病不生”。气血循行失常，经络阻滞不通，可导致人体阴阳失衡、脏腑功能紊乱，百病由生。颜德馨根据《素问·举痛论》“百病生于气”的理论，提出“气为百病之长”的观点。劳倦过度，或情志失调，或六淫外袭，或饮食失节，均可使气机失常，从而出现气滞、气逆、气陷等病理状态，产生痰饮、瘀血等病理产物。气血是疾病发展的两个阶段，邪之伤人，始伤于气，继而伤血，或因邪盛、正虚、失治或误治，邪气久恋不去，则累及于血分。故谓“血为百病之胎”。
久病必有瘀，怪病必有瘀
颜德馨根据疑难病证病势缠绵、病因复杂、症状怪异多变的特点，提出“久病必有瘀，怪病必有瘀”的观点，认为久发、频发之病，奇症怪病，久虚羸瘦，久积，常法论治不效者应从瘀而治。
“衡法”治则
具体应用以活血化瘀药为主，配以行气、益气等调气药组合而成，从而调畅气血、平衡阴阳，达到扶正祛邪、固本清源的目的。
失眠病因病机
最能体现中医诊疗特色的是辨证、识机和立法三个方面，而在辨证过程中，审识病机为关键的环节。颜德馨临证非常重视辨证识机，认为只有辨证精确，选方用药才能有章法规矩，才能避免盲目堆砌，才能药到病除。正如喻嘉言《寓意草·先议病后用药》所言：“治病必先识病，识病然后议药。药者所以胜病者也，识病，则千百药中，任举一二种用之且通神。不识病，则歧多而用眩。”
随着社会生活节奏的加快，人们在工作、学习等各方面所承受的精神压力也越来越大，失眠的病因病机、发病规律也有所转变。现代中医学对于睡眠的认识在《黄帝内经》有关阴阳、营卫和心神理论的基础上，发展了情志、心理和体质学说等。
现代生活方式所导致的失眠症患者，多伴有烦躁、焦虑、抑郁等情志变化。所谓“肝主一身之气，七情之病必由肝起”（《王孟英医案》），“平人不得卧，多起于劳心思虑，喜怒惊恐”（《张氏医通》）。情志-肝-失眠彼此之间的关系越来越受到重视，“从肝论治”亦成为现代中医临床治疗失眠的主导思想之一。
颜德馨认为，失眠多由脏腑机能紊乱，邪气阻滞，阴阳平衡失调，营卫气血运行失常，心肾不交所致。每以情志变化为主因，又以失眠加剧五志之逆乱，气血为之失衡，故其治当以调畅脏腑气血为宜。肝主谋虑，主疏泄，主藏魂，与情志活动及气血调畅关系最为密切。
颜德馨擅于从肝、从气血治疗失眠，尤其对于病势缠绵、服用安神药少效或无效的顽固性失眠患者，屡有效验。关于失眠的辨证，历来纷繁复杂，认识不一。而颜德馨化繁为简，以虚实为纲。认为新发或实者有郁、火、痰之辨，久病或虚者有气血阴阳之分。且疾病处于不同的阶段，其病机也随之动态变化，临床应根据患者肝郁的程度、气血失调的轻重、病程的长短进行辨证论治。
辨证论治
治法是辨证的结果，指导着临床的遣方用药。临证选方遣药须紧扣病机，因证立法，依法选药，灵活加减化裁，做到法依证立，方随法出，方药病机高度一致。颜德馨主张从气血论治失眠，认为调整脏腑气血阴阳是治疗失眠的关键，“疏其血气，令其条达而致和平”贯穿于治疗的始终。对于实证失眠，以疏肝解郁、祛除痰火瘀等病理产物为主，佐以调整气血阴阳、重镇安神；对于虚证失眠，以调养肝脾气血为先，略佐补益养心之药，使元神之府阴阳平衡，而收安神之效。
肝郁气滞证
多因情志刺激而发病，起病急，病程短，患者艰寐（入睡困难），甚者彻夜难眠，常伴有胸胁胀闷、善太息或焦虑、抑郁等情志变化，女子则月经不调、乳房胀痛，脉弦。法当疏肝解郁、调畅气机，方选逍遥散加减。
肝郁化火证
多因失眠病情迁延，缠绵不愈，气滞日久郁而化火，患者多症见入夜烦躁，难以入睡或眠浅不宁，兼有急躁易怒、头晕目眩、便秘溲赤、脉弦数。《血证论》云：“阳浮于外，魂不入肝，则不寐。”颜德馨认为，肝火多由气郁不解所致，故治当疏肝解郁、清肝泻火，方选丹栀逍遥散加减。此证的治疗强调清肝不忘解郁，柴胡、香附等常为必入之药。生栀子的用量为3～12g，总以大便通调为度。
肝郁痰热证
气滞火郁日久，导致津液内停，聚而凝痰，郁而化火，痰热内扰，则神志不安。患者多入睡困难，心烦懊恼，口苦且干，胸闷痰多，舌苔黄腻，脉滑数。法当疏利肝胆、化痰清热，方以柴芩温胆汤或越鞠丸加减。同时根据痰热蕴结或气郁化火之孰轻孰重，定夺方药之取舍及剂量之轻重。
肝郁血瘀证
颜德馨认为，内伤七情之气，初病气结在经，久病血伤入络。亦应“久病必有瘀”之颜氏气血学说。因此，失眠久发、频发者多从瘀论治，以调气活血为期。患者多见彻夜不眠、夜寐多梦，甚则夜卧胸部重压感，舌质紫、舌下络脉瘀紫等主症。对于此证，颜德馨善用“衡法”代表方血府逐瘀汤加减。王清任《医林改错》云：“夜睡梦多，是血瘀，此方一两付痊愈，外无良方……夜不能睡，用养血安神药治之不效者，此方若神。”
郁、火、痰等夹杂证
失眠诸证久治不愈，导致气郁、痰凝、热结等病理产物相互夹杂，症见心烦懊恼、入睡艰难、胸闷脘痞、口苦痰多、头晕目眩，舌红苔黄腻、脉滑数等。对于此类兼夹诸证，疏肝解郁、调气活血仍为治疗宗旨。颜德馨善用柴胡加龙骨牡蛎汤加减，兼奏清热化痰、镇静潜阳之功。
肝郁血虚证
肝藏血。《黄帝内经》云：“人卧则血归于肝。”久病血亏，夜卧则血难归于肝，肝阳不潜，虚热内扰，患者多见虚烦难以入眠，同时因肝魂失养寐而不安。法当补益肝胆、养血安神，方选酸枣仁汤加减。是方在改善患者睡眠质量等方面具有一定疗效。
气血两虚证
失眠经久不愈，或耗伤气血，或导致脏腑功能失调而气血生化乏源，形成气血两虚之证。临床以心悸、食欲不振、疲乏、头晕目眩、不寐、面色无华、舌淡苔薄白、脉细弱为辨证要点。法当补益心脾、养血安神，方选归脾汤加减。
用药特色
善用药对
药对具有协同增效、相制减毒、相反相成等特点，其介于单味中药和中药复方之间，配伍多从中药的四气五味、升降沉浮、归经、毒性方面出发，遵循“同类相须、相辅相成、相反相成、相制为用”等原则。现代研究发现，药对配伍后可使有效成分、毒性成分的溶出率发生变化，通过促进有效成分的溶出或抑制毒性成分的溶出从而降低不良反应，起到增效减毒的作用。除此之外，还可能产生某些新的成分以扩大药物的治疗范围。
颜德馨临床治疗失眠善用以下药对：黄连配肉桂，交通心肾；半夏配秫米，一泻一补，一升一降，交通阴阳、调和脾胃、舒畅气机；石菖蒲配远志，化痰定志、安心神；半夏配夏枯草，半夏得阴而生，善于化痰，夏枯草得至阳而长，清泻肝胆之火，两者配伍既能增强清肝化痰之力，又可协调阴阳平衡；琥珀配沉香，壮心气、补心神。
妙用黄连
黄连性寒、味苦，直入心经，有抗心律失常、改善心力衰竭、保护心肌缺血、改善急性脑缺血缺氧等作用，还具有降血糖、抗高血压等功效。颜德馨临床常用黄连治疗失眠、痴呆、心悸等心脑疾病，尤其认为在治疗失眠诸多药物中，黄连堪当大任。
在交泰丸、黄连阿胶汤、黄连温胆汤、黄连解毒汤、朱砂安神丸（又名黄连安神丸）等方剂中，黄连一药多用，一清心火，二交心肾，三泻肝火，四祛痰热，五引诸药入心；在以柴胡加龙骨牡蛎汤治疗不寐时，颜德馨善合用交泰丸，脾弱之人，以黄连代大黄。但病属于气血虚弱者，则不在黄连功用所属。如对于失眠、畏寒，无明显心火征象者，单用肉桂引火归元；心阳亢而心阴不足者，麦冬代之养阴清心除烦。虽然黄连被广泛应用于治疗失眠，但颜德馨并不主张滥用寒凉，常用量仅为3g，以防苦寒损伤脾胃、凝滞气血。
巧安心神
心主神明。无论何种原因导致的失眠，心均为传变之所。因此，颜德馨临床治疗失眠还时常配伍一些安神药以安魂魄、定神志，或重镇安神，或养血安神，或补心安神，或解郁安神等。临床应依据药物的性味归经、功能主治辨证配伍，切忌盲目堆砌。颜德馨常用安神药如下。
补养安神。①酸枣仁，养心阴、益心肝之血。《神农本草经》中记载：酸枣仁可“补中益肝，坚筋骨，助阴气，皆酸枣仁之功也。”明代李时珍《本草纲目》中记载，酸枣仁“熟用疗胆虚不得眠，烦渴虚汗之症；生用疗胆热好眠，皆足厥阴少阳药也。
酸枣仁可养肝，宁心，安神，敛汗，治虚烦不眠，惊悸怔忡，烦渴，虚汗。《名医别录》云：主烦心不得眠，脐上下痛，血转久泄，虚汗烦渴，补中，益肝气，坚筋骨，助阴气，令人肥健。《药性论》：主筋骨风，炒末作汤服之。《本草拾遗》：睡多生使，不得睡炒熟。王好古在《汤液本草》中有治胆虚不眠，寒也，炒服；治胆实多睡，热也，生用的记载。《本草汇言》：敛气安神，荣筋养髓，和胃运脾。《本草再新》：平肝理气，润肺养阴，温中利湿，敛气止汗，益志定呵，聪耳明目。酸枣仁主要用于心肝血虚之失眠，代表方如酸枣仁汤、归脾汤、天王补心丹。
②柏子仁属于养心安神类中药，入心、肾、大肠经，味甘，性平，具有安神养心、敛汗、润肠通便的功效。临床中对于心阴不足、心血亏虚、心神失养之心悸、失眠、头晕、健忘等证，可配伍酸枣仁、当归、茯神、麦冬、石菖蒲等同用；对于阴血亏虚、年老、产后之肠燥便秘，可配伍郁李仁、松子仁、杏仁、黑芝麻、火麻仁等同用。
现代药理研究显示：柏子仁具有镇静作用。由于柏子仁含有大量的脂肪油，有缓和的泻下作用。另外柏子仁水及乙醇提取物，对试验中东莨菪碱所致的记忆存储障碍，有改善作用，还有养心安神之效，多用于阴血不足、心神失养之虚烦不眠，代表方常与酸枣仁相须为用，养心安神，代表方如天王补心丹、柏子养心丸等。③夜交藤，养心安神，常用于治疗阴血亏虚之失眠，既可单用，也常与合欢皮同用以增强疗效。④百合，昼开夜合，顺乎阴阳寤寐之理，配合地黄或知母，有润肺清热、宁心安神之效，用于治疗虚烦惊悸、失眠多梦、精神恍惚等。
祛邪安神。①远志，化痰、交通心肾、安定神志，多用于治疗痰阻心窍和心肾不交所引起的失眠。常与石菖蒲相须为用，以增强祛痰开窍、宁心安神之效。②莲子心，清心安神、交通心肾。《温病条辨》载：“莲心，由心走肾，能使心火下通于肾，又回环上升，能使肾水上潮于心。”可用于治疗心火旺盛和心肾不交之失眠症。③合欢皮、合欢花，两者药性、功效相似，常相须为用，有解郁安神之效，适用于情志不遂、忿怒忧郁而致的烦躁不宁、失眠多梦之症。
重镇安神。①磁石，镇静安神，常与朱砂、神曲同用，如磁朱丸。颜德馨临床治疗顽固性失眠，常在血府逐瘀汤基础上加入磁朱丸、生铁落（包煎），取名活血镇静汤。②龙骨，重镇安神，临床常与牡蛎、代赭石等配伍，治疗失眠症伴发头晕目眩、烦躁易怒等肝阳上亢之象者。③琥珀，本灵气以化生，为通心窍、安神定魄之要药，对心神所伤、神不守舍之心神不宁、惊悸失眠者，可收定惊安神之效。常与朱砂、远志、石菖蒲等配伍，如琥珀定志丸。
调气、活血、安神，不忘顾护胃气 “颜氏内科”创始人颜亦鲁先生推崇脾胃学说，善用苍白二术，人称“苍白术先生”。颜德馨受其影响，除了创立调气活血的“衡法”治则外，临床亦善于运用“脾统四脏”学说，顾护胃气一直贯穿于“颜氏内科”治疗诸病的全程，强调所有的口服汤药首先要让患者“胃能耐受”。处方时始终不忘顾护胃气，灵活妙用苍术、白术、佛手、木香、生薏苡仁、炒薏苡仁、生黄芪、炙黄芪、生甘草、炙甘草等药物。