狗年，从对“习惯性崴脚”说再见开始！
转自骨科医生路遥
在《那只总被崴的脚，你真的不打算救它了么》中，
你已经知道了：
在《运动？要啥自行车！没它你连屁股都不会擦》中，
你已经明白了：
今天是习惯性崴脚的终篇，看完，你将会知晓：
1、如何判断是否有慢性踝关节不稳？
2、如何判断是结构性不稳，还是功能性不稳；
3、结构性不稳和功能性不稳的治疗原则；
4、本体感觉通路损伤究竟该如何康复锻炼；
5、急性崴脚后，如何正确处置避免变成习惯性崴脚。
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把专业的事，交给专业的人去做，
永远是最正确、最高效的选择。
医疗就是其中最典型例子。
只是，
医疗在全球范围内都属于稀缺资源。
因此，
在暂时无法获得专业医疗服务的情况下，
非专业的患者
会渴望了解紧急的处理方法、
病情的严重性以及可供选择的治疗方式。
这样，在最终接受到专业医疗服务时，
也能有更好的依从性和对未来生活的预知判断。
而这，
也是医疗科普文章的存在的原因和意义：
让非专业人士知晓：
病情的严重性，
疾病未来可能的发展，
如何正确的初步判断和初步处置，
哪些可以自己来，
以及哪些必须去找医生。
1
业内关于踝关节不稳的权威调查问卷有很多，
如FAAM调查问卷[1]、
FADI调查问卷[2]、以及CAIS量表[3]等。
然而，以上这些问卷都极为繁琐复杂，评判效率较低，
只适合在医院由专业人士实施。
相比之下，
下面给出Docherty教授的AII调查问卷[4]
（Ankle Instability Instrument）
虽最初被设计用来判断有无功能性踝关节不稳，
但因其极为简单且判断准确，
适合非专业人士初步判断是否有踝关节不稳。
2
答案很明确：
必须去让医生判断。
挂号可是为：
骨科、运动医学科或康复（理疗）科。
那么，你可能会好奇
医生究竟是怎么判断有没有韧带松弛的呢？
医生是通过手法检查和辅助检查来综合判断的。
（1）手法检查：
- 前抽屉试验（下图）：
检查者一手握住患足足跟，
另一手稳定胫骨和腓骨远端的前部。
用握住足跟的手将足部向前拉，
并观察距骨在踝关节处的前移幅度。
若前移幅度较对侧多3-5mm，
则结果为阳性，确定关节松弛。
需要指出的是：
前抽屉试验，
其实在急性崴脚时的作用有限，
因为疼痛、肿胀和肌肉痉挛
可能会限制关节的活动度，
影响试验的可靠性。
只用于评估慢性踝关节结构性不稳定。
- 距骨倾斜试验（下图）
该试验中脚踝保持中立位，
轻柔内翻受累踝关节，
观察内翻程度并与健侧比较。
同前抽屉测试一样，该操作在急性期用处不大，
只用于慢性不稳时判断有无韧带松弛。
（2）辅助检查：
踝关节磁共振（MRI）检查结合踝关节镜检查，
是踝关节外侧不稳诊断的金标准[5]。
是的，
通过手法和影像学检查，
专业医生可以很明确的判断是否存在踝关节韧带松弛。
如果有韧带松弛，即为结构性不稳；
如果没有韧带松弛，患者又有主观不稳的感觉，
即为功能性不稳。
3
（1）对于没有韧带松弛的功能性不稳，
采用支具保护+功能康复锻炼的非手术治疗。
非手术治疗中的关键，
就是针对本体感觉通路的康复锻炼。
需要说明的是，本体感觉通路其实包括两个部分
本体感觉的传入和神经肌肉支配的传出，
但由于两个部分在锻炼时时一起不可分割的，
因此为了方便理解将两部分合在一起说。
我会在后面的文章中详细介绍
如何进行本体感觉的康复锻炼。
但我必须要说明的是：
（2）对于有韧带松弛的结构性不稳，
并不是一经诊断上来就需要手术，
也是要先进行支具保护+功能康复锻炼的非手术治疗，
如果通过正规的非手术治疗3-6月后效果不佳，
才会考虑手术治疗[6]。
4
说了两个星期的本体感觉，
现在重点终于来了。
本体感觉通路的康复锻炼分为3个阶段，
必须按顺序，依次阶梯型进行，
不可跨阶段急性，防止损伤。
- 第一阶段：稳定平面上的康复锻炼
在平稳平整的地面上进行本体感觉康复锻炼，
由易到难逐步过渡，
循序渐进以保证安全：
首先，单足静立，
并尽可能长时间的维持。
当熟练掌握后，
开始按照上图方式转为动态单足站立。
如果想增加锻炼的强度和难度，
可在有人保护的前提下，
选择闭眼静立和闭眼动态站立。
锻炼的时机、强度必须由专业医生决定。
- 第二阶段：不稳定平面上的康复锻炼。
在完成第一阶段的康复锻炼后，
在专业人员的指导下就可以进入第二阶段，
即选择在不平整或不稳定的面上进行锻炼。
比如下图：
由于第二阶段的锻炼有一定风险，
因此必须在专业人士的确认和指导下进行。
- 第三阶段：扰动状态下的康复锻炼。
若你是一个体育爱好者，
渴望恢复到球场上晃倒对手的灵活脚踝，
那么你就需要进入第三阶段的终极训练，
即在外界干扰下，维持单足站立的稳定。
最后再次强调：
5
急性踝关节扭伤到底怎么处理才是正确？
如果你去网上查会发现有两个原则：
老的“RICE”原则
（休息rest、冰敷ice、加压包扎compression、抬高患肢elevation）
和2012年新的“POLICE”原则
（保护protection、适当负重optimal loading、冰敷ice、加压包扎compression、抬高患肢elevation）
那么，
究竟该用哪一个呢？
新的就一定是更好的么？
我想说的是，
为什么这么说，
其实两个原则唯一的差别，
就在于POLICE原则新出的适当负重optimal loading，
也就是为了获得更好更快的恢复，
让患者尽早负重。
但是，
过早的不正确的负重，
反而会增加进一步损伤的风险。
因此怎么才算适当负重，
必须由专业医生决定。
所以，
可以这么认为：
作为非专业人士，
请忘记POLICE，
谨记“RICE”原则
（休息rest、冰敷ice、加压包扎compression、抬高患肢elevation）
在完成初期紧急处理后，
前往医院就诊，
将剩余的事情，交给专业的医生即可。
最后，
作为良心科普
补充几个容易被忽略的关键点：
参考文献
[1] Martin R L, Irrgang J J,Burdett R G, et al. Evidence of validity for the Foot and Ankle Ability Measure(FAAM)[J]. Foot Ankle Int. 2005, 26(11): 968-983.
[2] Hale S A, Hertel J. Reliabilityand Sensitivity of the Foot and Ankle Disability Index in Subjects With ChronicAnkle Instability[J]. J Athl Train. 2005, 40(1): 35-40.
[3] Eechaute C, Vaes P, Duquet W.The chronic ankle instability scale: clinimetric properties of amultidimensional, patient-assessed instrument[J]. Phys Ther Sport. 2008, 9(2):57-66.
[4] Docherty C L, Gansneder B M,Arnold B L, et al. Development and reliability of the ankle instabilityinstrument[J]. J Athl Train. 2006, 41(2): 154-158.
[5] Hua Y, Chen S, Jin Y, et al.Anatomical reconstruction of the lateral ligaments of the ankle withsemitendinosus allograft[J]. Int Orthop. 2012, 36(10): 2027-2031.
[6] Ellis S J, Williams B R, PavlovH, et al. Results of anatomic lateral ankle ligament reconstruction with tendonallograft[J]. HSS J. 2011, 7(2): 134-140.
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