安眠药添「新成员」，这14条指南建议请收好！
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2022年1月10日，美国食品药品监督管理局（FDA）批准daridorexant用于治疗失眠症成人患者。
图源：FDA官网截图
失眠是最常见的睡眠问题之一。流行病学研究显示，中国有45.4%的被调查者在过去1个月中曾经历过不同程度的失眠[1]。作为一种严重的睡眠障碍，其特征是入睡和/或睡眠维持困难。美国睡眠医学学会（AASM）工作组（以下简称“工作组”）曾发布了《成人慢性失眠的药物治疗临床实践指南（2017年）》（以下简称“指南”），较为系统地介绍了成人慢性失眠症患者的药物治疗方法，为成人慢性失眠患者提供了药物管理建议[2]。
指南主要讨论了14种药物，具体建议整理如下：
一此建议是基于10mg、15mg/20mg及20mg苏沃雷生的试验。suvorexant是一种食欲素受体拮抗剂，是该类药物中首款获得批准的药物，但该药中国大陆尚未上市。
工作组认为：suvorexant可有效改善入睡后觉醒时间（WASO）、睡眠总时长（TST）及睡眠效率（SE）等指标，且不良反应较为温和。
▌建议2：与不进行治疗相比，建议临床医生使用右佐匹克隆（eszopiclone）治疗成人入睡困难和睡眠维持困难。(弱)
右佐匹克隆是一种苯二氮䓬受体激动剂，可用于治疗慢性失眠。此建议是基于2mg和3mg右佐匹克隆的试验。
右佐匹克隆的常见不良反应如头晕、口干、头痛、镇静和味觉异常等，其中味觉异常的发生率高于安慰剂。
工作组认为：右佐匹克隆可有效改善入睡困难及睡眠维持困难，不良反应较轻，患者获益大于风险。
▌建议3：与不进行治疗相比，建议临床医生使用扎来普隆（zaleplon）治疗成人入睡困难。(弱)
指南建议，扎莱普隆10mg睡前顿服，可用于治疗睡眠起始困难性失眠症，此建议基于10mg扎来普隆的试验。
扎来普隆总安全性和耐受性良好，常见不良反应包括头痛、虚弱、疼痛、疲劳及镇静等，停药症状的证据微弱且不一致。
工作组认为：扎来普隆可有效改善入睡困难，其收益略超过危害。
▌建议4：与不进行治疗相比，建议临床医生使用唑吡坦（zolpidem）治疗成人入睡困难和睡眠维持困难。(弱)
此建议是基于10mg唑吡坦的试验。尽管在最初批准时，推荐成人起始治疗剂量为10mg，但FDA随后将速释型的唑吡坦推荐起始剂量降至5mg。此外，FDA还建议将缓释剂型的唑吡坦由起始剂量从12.5mg减少到6.25mg。
荟萃分析提示，唑吡坦的主要不良反应包括遗忘、头晕、镇静、头痛、恶心及味觉倒错。唑吡坦停药后可能出现症状反弹，但主要局限于临时使用1次的情况。
▌建议5：与不进行治疗相比，建议临床医生使用三唑仑（triazolam）治疗的成人入睡困难。(弱)
此建议是基于0.25mg三唑仑的试验。指南建议使用三唑仑0.25mg顿服，治疗睡眠起始困难性失眠症。
研究发现，服用三唑仑0.25mg，每日一次的不良反应较少，“言语障碍”可能是惟一风险高于安慰剂的不良反应。
▌建议6：与不进行治疗相比，建议临床医生使用替马西泮（temazepam）治疗成人入睡困难和睡眠持续障碍。(弱)
指南建议，替马西泮15mg顿服，可用于治疗睡眠起始困难及睡眠维持困难性失眠症。
工作组认为：替马西泮可改善入睡、觉醒、TST和SE，也可能改善WASO，不良反应证据有效或不一致。替马西泮30mg的剂量下可能造成日间功能损害，但总体而言，15mg获益大于风险。
▌建议7：与不进行治疗相比，建议临床医生使用雷美替胺（ramelteon）治疗成人入睡困难。(弱)
此建议是基于8mg雷美替胺的试验。荟萃分析提示，雷美替胺不良反应发生率较低，并无显著高于安慰剂的不良反应，也无次日功能损害的一致性证据，但该药中国大陆尚未上市。
▌建议8：与不进行治疗相比，建议临床医生使用多塞平（doxepin）治疗成人睡眠持续障碍。(弱)
此建议是基于3mg、6mg多塞平的试验。指南建议：多塞平3mg及6mg顿服，可用于治疗睡眠维持困难性失眠症。
一日3mg，相对安慰剂，不增加头痛或倦睡风险；一日6mg，倦睡风险稍有增加，但两种剂量均未增加腹泻、感染等风险，收益大于危害。
二不推荐药物
▌建议9：与不进行治疗相比，建议临床医生不要使用曲唑酮（trazodone）治疗成人入睡困难和睡眠持续障碍，与不治疗相比。(弱)
此建议是基于50mg曲唑酮的试验。研究显示，使用曲唑酮治疗时，睡眠潜伏期（SL）、WASO、TST和QOS等主要指标的改善均未具有显著临床意义。
并且，曲唑酮发生头痛及镇静风险高于安慰剂，75%的患者用药后出现了上述不良反应。
此建议是基于4mg噻加宾的试验。工作组认为：使用噻加宾的疗效证据不足，不被推荐。
此建议是基于50mg苯海拉明的试验。工作组认为：苯海拉明治疗获益与危害大致相当，故不被推荐。
此建议是基于2mg褪黑素的试验。工作组认为：尽管有部分证据提示褪黑素可缩短老年人群SL，且该药在市场上便于获得，但总体而言，褪黑素治疗的收益与危害大致相当，故不被推荐。
此建议是基于250mg色氨酸剂量的试验，因疗效证据不足，故不被推荐。
本建议是基于许多不同剂量缬草的试验。尽管存在某些基于各种剂量及复方制剂的临床研究，其或可轻微改善入睡潜伏期，但疗效证据不足，因此该指南不建议使用。
指南强调：虽然现有的数据（特别是最近的数据）为本研究中的某些建议提供了合理的基础，但在绝大多数情况下，证据的整体质量相对较低。
对于许多药物来说，没有足够的证据证明其是否真正有效。
指南还建议临床医生需注意，慢性失眠症等睡眠障碍常常伴随抑郁、焦虑和认知改变，其比例高达40%-50%[4-5]，因此整体治疗方案中必须加以考虑。看完了这篇文章，你是否觉得有所收获呢？
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参考资料：[1]重视睡眠感知对失眠诊断与疗效评估的影响[J]. 赵忠新,赵翔翔,吴惠涓. 中华神经科杂志. 2017 (08)
[2]Sateia MJ, Buysse DJ, Krystal AD, Neubauer DN, Heald JL. Clinical Practice Guideline for the Pharmacologic Treatment of Chronic Insomnia in Adults: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. J Clin Sleep Med. 2017;13(2):307-349.
[3]李清伟,陆峥. 成人慢性失眠症药物治疗的临床实践指南解读[J]. 世界临床药物,2018,05:289-292.
[4]Sutton EL. Psychiatric disorders and sleep issues[J]. Med Clin North Am, 2014, 98(5): 1123-1143.
[5]李清伟, 陆峥. 失眠症与焦虑障碍和抑郁障碍的关系及其治 疗[J]. 中华全科医师杂志, 2016, 15(7): 505-507.
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