刘贻德教授讲抑郁症/忧郁症的诊断

01前言

10年前，我曾在一篇文章中引用过已故的精神医学教授刘贻德先生的文章，结果他的后人读到我写的文字而对我表示感谢，并表示愿意把他父亲留下的稿件免费寄给我。对于默默无闻的小医生来说，我不好意思接受，现在想想甚为可惜。

最近，看到关于“把抑郁症纳入健康体检”范围的消息之后，我再一次想起了刘贻德先生，并重读了他的一些文章，感慨颇深，现把他发于《临床误诊误治》杂志上的文章【2007.20（4）：1-13】录于此，跟大家分享一下。

02原文

何谓抑郁症？正常抑郁情绪与病态抑郁症如何界定？如何鉴别？国内专著有关抑郁症的鉴别诊断鲜有列述。

哲人云：认识事物，必须知道事物如何被发现的，方可谓之真知。因此，从历史角度探索抑郁症的诊断问题，或可获得启示。

1、抑郁症的历史由来

某专著称:精神病学(psychiatry)一词，源出于希腊语。Psyche即精神、灵魂之意，iatria为治疗之意，即精神病学是治疗灵魂疾病的意思。这是因为在古代认为有不依赖躯体的灵魂存在，认为灵魂可以生病，也可以受治，这种看法自然是不正确的。

这一段文字与史实有出人，psychiatrie(psychiatry)这个词是近代医学成果，是解剖学家JohannChristian Reil (1759-1813)的杰作。Reil以解剖学家、组织学家著称，建树颇丰。今称“岛回”的神经结构，旧名“Reil岛”，在精神病学方面，除psychiatrie这个词是他建立的以外，精神病学重要课题“人格解体depersonalization”最早探讨也出自Reil (1796 )。至于“古代认为有不依附躯体的灵魂存在”，是否是Reil创建psychiatrie的思想背景，检索文献，未见此说。一点可以肯定，建立psychose(重性精神病，当时含意较现在广泛很多)这个词的精神科学者Ernst von Feuchterleben有一名名言，后人译文：“The physicalliving being is the spiritualized body and the soul is the corpolized spirit;both are one single phenomenon，always one andindivisible.活人的肉身是有灵性的躯体，灵魂是躯体化的灵性；二者是一回事，永远不能分割”。由此可见，当时日尔曼精神科学者的学术思想，与“不依附躯体的灵魂说”是对立的。精神病学既非“独立灵魂说”的产物，抑(忧)郁症必然与“灵魂说”无关。

抑郁症原名忧郁症，西方称melancholia ( atra billis )，意思是黑色胆汁。关于它的起源，说法不一,或谓出自Hippocrates(纪元前460-374年)，有也人说出自Galen (130-200年)。当时认为过剩的黑色胆汁郁积在季肋，所以致病，因而曾经有人称抑郁症为hypochondria(今译hypochondria为疑病症)。Galen认为黑色胆汁的来源是肾上腺( Dechambre )。公元二世纪初，医学家Aretaeus的忧郁症定义至今仍受西方学者推崇：animi angor in una cogitatione defixus absque febre.——不发烧，思想郁积在悲痛心灵之中。“悲怆浸渍整个心灵，悲怆心灵融入全部思维”，就是Aretaeu，定义的“说白”。自此以后，历代虽有忧郁症著作问世，但罕见新意。

melancholia一直延用到Esquirol ( Pinel的学生、继承者)，Esquirol废弃melancholia，以lypemanie(意思是忧郁狂)替代，列为单狂(monomania )。直到Kraepelin，原本与mania(躁狂)对立的melancholia开始与mania合并，名为：manic-depressive psychosis躁郁症，更年期忧郁除外)。Kraepelin的论说虽然传布广，遵循者众，仔细推敲，并非完整无缺，且多与临床实际不符。

1953年，笔者提出异议，撰文“躁郁症之讨论”，收集在《精神病学临床讲义》。文中说：“就我们在临床工作中1000余例精神病患者的分析……我们重新划分狂躁症与忧郁症的界限，合并半世纪的躁郁症在进一步认识上应该分家”(第49页)。该文俄文版刊在原苏联(Korsakoff杂志》1954年54卷2期164-167页，但未引起注意。数年前，王祖新著文称：“1957年Leonhard根据遗传学、情感的两极性特点，把躁郁症一分为二，……把单相从躁郁症分离出来，提出二者并非一个病……60年代有位知名学者认同后……被纳人DSM-3 (1980年)和ICD-10 (1994年)分类系统。”被误解而遭排斥的忧郁症自此获得“新生”。melancholia“再生”了，可是它又被迫“改名换姓’，世人又将melancholia易名为depression。据T. A. Munro介绍改名的理由是:“……the word depression ,in its psychiatrie sens of morbid depression，is now used to designate all those unpleasant affective statesgrouped under the term melancholia. The advantage of this change in nomenclatureare that the word depression conveys the essence of the mood disturbance ofmelancholia,draws attention to its smilarities to ordinary human unhappiness,does not suggest like the word melancholia did，that themood disturbance is a disease entity，is also such ageneral term that it obviously requires ampliiication,and therefore tends toencourage inquiry about the various factors which produce the disturbance is each. instance.”

读了上述解说，愈感困惑。depression是melancholia的核心症状，无可置疑。用depression替代melancholia便可以否定melancholia的疾病单元实质吗？“采用depression令人注意到它和人们日常不愉快是相似的”，正是这个误导，使人们混淆“和常人不愉快相似而仅扩张构成的‘抑郁症’与melancholia princeps的区分，造成临床工作紊乱，给患者及其家人带来无可补偿的损害。”

2、情感

无论定名melancholia或易名depression，公认属于情感障碍。“情感”这个概念很易理解，倘欲给它一个明确定义就很困难。Roger的定义是：情感是一种精神状态，由现实的或记忆中的感觉而促发。Roger是生理学家，从生理学的立场，这个定义可以适用。Kaplan的定义是：Affect is the subjective andimmediate experience of emotion attached to ideas.作为精神科专业用语，如此定义覆盖面不够周全。

举一个实例，新生儿呱呱坠地刹那间的啼叫挣扎属于什么表现？Freud认为是人生最早的原始的本能情感表现。行为主义始祖Watson有同样意见，并视之为fear的表露，Freud认为是anxiety。一般译anxiety为焦虑，在此译“恐惶”较契合。(辞书解释：anxiety可指对整个未来的畏惧，而不是仅指单独一个危险而言。这一意思特别被精神科医生用以形容某种病人，这些病人因恐惧以致做什么也不成，但却不能说出他们究竟害怕什么东西。Reader's Digest and the Funk&Wagnals Dictionary staff)。

古籍《礼记》有记载称：何谓人情，喜、怒、哀、惧、爱、恶、欲，七者弗学而能。“弗学而能”正是“本能instinct”最佳定义。机体发育成长有一定过程，不同的原始的本能情感出现迟早不一，最早也最原始的情感表露就是新生儿呱呱坠地刹那间的“惧”。《说文》：惧，恐也。所以笔者在此处用“恐惶”二字。Kaplan的定义不能解释新生儿呱呱坠地刹那间的恐惶；新生儿不可能有任何idea，不“attached to idea”的情感属“本能情感—instinctivo-affect”，它没有思想根源，这是Kaplan的定义未能涵盖的。恐惶是忧郁症( melancholia )的基本症状之一，是无名无由的恐惶，所以是病态的。“哀”是忧郁症的核心症状。哀，《说文》：阂，吊者在门也。段注：引申为凡痛惜之辞。今释:悲痛。凡忧郁症者内心必然悲痛，古汉语称“悲心”；外文专业术语称dysphoria恶劣心情，不堪忍受的心情)，通俗的词语是pain(辞书释义:精神上一种严重痛苦)，Delay称之“douleurmorale"。

忧郁症的悲痛是原始本能情感暴露，没有思想根源，同样属于instinctivo-affect。笔者在《精神病学临床讲义》忧郁症一章有如下叙述：“患者由于心境病态悲痛，对事物认识与体会均加以悲观失望的判断。如果悲痛的心境可以比拟为有色的眼镜，忧郁症患者是透过忧郁色彩的眼镜看宇宙间一切。因此，人世间一切无代可以兴奋乐观。”所谓“忧郁色彩的眼镜”就是外语dysphoria，古汉语悲心。反面的例子：某文化人生前鸿文巨著，屡屡流露抑郁寡欢之情，并且延续时日很久，最终投江自尽。愤世嫉俗的理性认识，失势无力的境遇，理性的、意念的一切，促使情感长期愁闷，陷于不振，走上不归之路。这是理性和意念导致的情感愁闷抑郁，属于“理性意念性情感ideo-affect”低沉过甚，也就是上面所述的与日常不愉快相似但扩张而形成的情感障碍。讨论精神科情感问题，不能不分辨理性意念性情感和本能性情感的区别。

3、抑(忧)郁症的诊断途径

患者外露的形象不一，或沉默寡言，或唉声叹气，甚至躁动不安。倘若不能发现悲痛心情与恐惶不宁，则忧郁症诊断难定。患者不是精神科专家，不能要求患者明确地陈述其内心感觉。因此，发掘并洞悉患者内心，便成为医者的工作起点。如何发掘始能洞悉，是测视医者技术水平的课题。患者或其家属陈述的言词多不符合精神病学课本上的术语，如何判别分析也将成为医者业务能力的测试。

倘若翻开诊断手册，对照患者表象，罗列几项“症状”，符合诊断手册标准，欣然决定诊断，方法固属简捷方便，误诊概率不会太低。尤其初发者初期，与手册诊断标准不能吻合者占绝大多数。诊断不能限于表象记录，Jaspers倡导的“体验”是值得重视的。Jaspers的伟绩，后世誉之为精神病学的里程碑。他年方31岁，即有《Allegemeine Psychopathologie》问世。他在精神病院工作仅5年，职位是助理assistant(离开精神病院后职称是哲学教授)。年轻的助理怎会有如此成就？因为他不翻手册，不迷信教条，不图简便，他深人体验患者的“心”，他追求理解患者的生命，他走进患者的内心世界。后人说：Jaspers的方法为建筑精神病学这个年幼学科提供了一副脚手架Kolle。深人体验必将发现患者悲痛不同于常人的悲痛，患者恐惶不同于常人的恐惶。那是无名悲痛和恐惶，没有任何意外事件而恐惶，没有任何意外不幸而悲痛，所以是病态的悲痛与恐惶。

由于此，学者们称之为内源性忧郁症(endogenous melancholia，今称primary depression)。“内源性”提示疾病起自内在因素。Griesinger更强调大脑是精神病的源地，人们称之为体源学派(Somatism )。上世纪20年代，Dide、Guiraud提出间脑理论，经40-50年代Delay进一步发挥，几经定论；实验证明，临床病例都有一定说服力。统率情感活动的间脑中枢功能扩张，越出常情，临床术语谓之hyperthymia—情感高涨，负面高涨则悲痛伤感。内分泌系统运行、体液生化调节、植物神经活动，无不涉及间脑，这已是医事定论。情感波动必然伴随内分泌、体液生化、植物神经各方面相应影响。间脑与大脑皮层自然相互联系，患者语言减少，行动缓慢，注意力集中困难都可因此而获得解说。因此，内源性忧郁症是起源于间脑功能障碍，形成情感负面高涨的后果，属于本能性情感障碍。

外源性忧郁症(exogenous melancholia，今称secondary depression)是由于外界因素(精神创伤、躯体疾病长期煎熬……)诱致精神抑郁，属于理性意念性情感障碍。

内源性忧郁症与外源性忧郁症临床表现也略有不同，前者可以出现妄想，偶或有短暂幻觉，后者则否；前者内心悲痛，后者终日愁闷；前者内省不全(少数例外)，后者内省健全；前者恐惶严重，后者以焦虑为主。关于内源性忧郁症恐惶与悲痛的关系问题：恐惶在先？悲痛在先？尚无定论。内源性与外源性忧郁症内心根源不同，只有进行“体验”“深入”始得辨其区别。倘若仅从表面现象记录，它们的外在表现是一致的：快感减退(anhedonia )、退缩(withdrawl )、精力减退(anergia )。仅从表面现象决定诊断，错误必将难以避免。若干论著在一个共同的标题下—抑郁症，叙述内容则又概括内源与外源两种不同抑郁症，读后令人如坠云里雾里为必然后果。笔者认为，分别叙述或在同一标题下分节介绍，或可避免误解。

03、小结

正如我在《走出绝望：心理医生教你摆脱抑郁的折磨》一书中所强调：

1、抑(忧)郁症的诊断必须严肃，把抑(忧)郁症的诊断泛化是不负责任的行为；

2、抑(忧)郁症一经诊断确定，必须在监护下进行治疗，以防不测；

3、诊断抑(忧)郁症之后仅给以处方取药，听之任之，是医生和家属的严重失职；

4、移地居住、换换环境、或旅游散心，对抑(忧)郁症并没有治疗作用，单纯靠旅游散心而获效果者绝非抑(忧)郁症。