抑郁障碍基于评估的治疗（MBC）的优势：meta分析 | 研究速递
医脉通导读
基于评估的治疗（MBC）已在一系列精神障碍的管理中展现出优势，内容主要包括：1. 定期使用经过效度验证的他评或自评量表；2. 医生及患者共同回顾量表评分；3. 基于量表评分指导共同决策。
本项纳入7项随机对照研究、2,019名患者的系统综述及meta分析显示，针对成年抑郁障碍患者，MBC组与常规治疗对照组在治疗有效率方面无显著差异，但临床治愈率及抑郁症状改善幅度均显著优于对照组，患者的用药依从性也显著高于对照组。
总体而言，本项研究支持MBC在抑郁管理中的优越性，尤其是开展药物治疗时。MBC使得医生可以根据患者最新的情况制定个体化的治疗决策，还有助于提高患者的治疗依从性。
目前，抑郁障碍的治疗转归仍有提升空间，仅靠医生的主观判断开展治疗可能导致治疗不合理、患者治疗依从性欠佳及无法实现临床治愈。在这一背景下，常规监测治疗转归的标准化治疗模式有望指导抗抑郁治疗，并最终改善抑郁患者的转归。
「基于评估的治疗」（Measurement-Based Care, MBC）是一种已在一系列精神障碍的管理中展现出优势的循证学治疗模式，主要包括：
1. 定期使用经过效度验证的他评或自评量表；
2. 医生及患者共同回顾量表评分；
3. 基于量表评分指导共同决策。
目前认为，MBC可以为抗抑郁治疗带来诸多益处，并被美国精神医学学会（APA）、加拿大情绪和焦虑治疗网络（CANMAT）、英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）临床指南推荐用于抑郁症的管理。然而，此前尚无研究者针对方法学严谨的研究汇总评估MBC用于以抑郁障碍为主要诊断的患者的疗效。
研究简介
日前，加拿大不列颠哥伦比亚大学Maria Zhu及其合作者于J Clin Psychiatry.发表了一项针对随机对照研究的系统综述及meta分析，针对MBC用于成年抑郁障碍患者的疗效进行了探讨。
研究者系统检索了Embase、MEDLINE、PsycINFO、ClinicalTrials.gov、中国知网（CNKI）、万方2020年7月1日前收录的相关研究，要求研究采用随机对照设计，受试者年龄≥18岁，基于DSM-IV、DSM-5或ICD-10诊断为抑郁障碍，并采用了MBC干预。入选研究无语言限制。
研究主要转归指标为治疗有效率，定义为抑郁量表评分自基线至研究终点下降≥50%。次要转归指标包括临床治愈率，定义为终点量表评分符合临床治愈标准（如17项HDRS总分≤7）；终点抑郁症状严重度；用药依从性等。具体检索策略及数据分析方法详见原始文献，见文末文献索引（开源）。
研究结果
本项meta分析最终纳入了7项随机对照研究，包括3项中国研究；所有入组研究的活性治疗均包括药物治疗，对照组均为不采用MBC的常规治疗；MBC频率为每周一次至每月一次；研究时长为3-12个月。
图1 入组研究的Cochrane偏倚风险评估结果
（Zhu M, et al. 2021）
疗效
图2 森林图：MBC相比于常规治疗的有效率（A）、临床治愈率（B）、终点量表评分（C）情况；右，MBC更优；左，常规治疗更优（Zhu M, et al. 2021）
▶有效率：针对3项研究、1,112名患者的分析显示，MBC组与对照组的有效率无显著差异（OR 1.66; 95% CI, 0.66-4.17; P=.279）；研究间存在显著异质性（Q=15.02, df=2, P=.001, I286.7%）。两组未调整的有效率分别为67.6%和62.7%。
▶临床治愈率：针对5项研究、1,518名患者的分析显示，MBC组的临床治愈率显著高于对照组（OR 1.83; 95% CI, 1.12-2.97; P =.015）。研究间存在显著异质性（Q=16.14, df=4, P=.003, I275.2%）。两组未调整的临床治愈率分别为52.8%和43.0%。
▶终点抑郁症状评分：针对5项研究、1,248名患者的分析显示，MBC组的抑郁症状改善幅度显著优于对照组，效应量为中（SMD 0.53; 95% CI, 0.06-0.99; P=.026）。研究间存在显著异质性（Q=53.55, df=4, P＜.001, I292.5%）
考虑到上述分析中的研究间异质性普遍较高，研究者开展了敏感性分析。有效率方面，仅使用抗抑郁药治疗的研究无显著异质性（Q=1.73, df=1, P=.19, I242.2%）；针对这些研究的分析显示，MBC组的有效率显著高于对照组（OR 2.48; 95% CI, 1.36-4.51; P=.003）。就临床治愈率而言，不在中国开展的4项研究无显著异质性（Q=2.28, df=3, P=.52, I20.00），针对这些研究的分析显示，MBC组的临床治愈率显著高于对照组（OR 1.42; 95% CI, 1.11-1.80; P=.005）。
脱落率及依从性
图2 森林图：MBC相比于常规治疗的脱落率（A）、治疗依从性（B）情况；右，MBC更优；左，常规治疗更优（Zhu M, et al. 2021）
▶脱落率：针对7项研究、1,746名患者的分析显示，MBC组与对照组的脱落率无显著差异（OR 1.32; 95% CI, 0.61–2.87; P=.49）；研究间存在显著异质性（Q=25.2, df=6, P＜.001, I276.2%）。
▶治疗依从性：针对3项研究、1,042名患者的分析显示，MBC组的治疗依从性（研究终点仍在坚持服药的患者比例）显著高于对照组（OR 1.68; 95% CI, 1.22–2.30; P=.001）。研究间无显著异质性（Q=0.30, df=1, P=.862, I20%）。
鉴于入组研究数量不足，研究者无法针对患者生活质量及功能水平开展meta分析。针对生活质量的两项研究中，一项研究显示MBC显著优于对照组，另一项研究显示两组无显著差异。没有研究报告功能转归。
结论
尽管在有效率方面，MBC组与对照组无显著差异（可能属于 II 类错误，仅纳入3项研究），但在临床治愈率及症状改善幅度方面，MBC组均显著优于对照组。需要指出的是，临床治愈与更低的复发率及更理想的长期转归相关。此外，MBC组患者的用药依从性也显著更高。
尽管存在一定的局限性，如入组研究异质性较高等，但总体而言，本项研究支持MBC在抑郁管理中的优越性，尤其是开展药物治疗时。MBC使得医生可以根据患者最新的情况制定个体化的治疗决策，还有助于提高患者的治疗依从性。
未来可以进一步开展随机对照研究，以评估MBC在心理治疗中的应用潜力，围绕特定抑郁患者亚组（如，难治性抑郁）展开探讨，以及优化MBC的治疗流程。此外，有关MBC的研究也应将患者的功能水平及生活质量纳入考虑，并将MBC用于抑郁管理时的类型及频率进行标准化。
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2021-03-08
文献索引：Zhu M, Hong RH, Yang T, et al. The efficacy of measurementbased care for depressive disorders: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Psychiatry. 2021;82(5):21r14034