麻醉与镇痛方式对术后睡眠紊乱及与之相关呼吸异常的影响
复旦大学附属妇产科医院
睡眠结构改变是术后常见的一个问题，睡眠紊乱和与之相关的呼吸异常所导致的低氧血症可能会加重认知损伤，增加心肺并发症。手术应激、全身麻醉、疼痛、阿片类药物和护理等多种因素都可能会影响术后睡眠结构。但这些因素的作用和相对重要性目前仍然不确定。
法国圣艾蒂安大学中央医院的研究者选择全髋关节置换手术的患者进行了一项随机对照研究，目的是探索去阿片化麻醉和镇痛是否会改善术后睡眠紊乱及与之相关的呼吸异常。作者假设，相比较接受全身麻醉及阿片类药物的患者，进行区域麻醉且术后不用阿片类药物镇痛的患者更少出现睡眠紊乱和相关的呼吸异常。这项研究发表在2021年7月的《Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine》[1]。
方法
分组：将择期行全髋关节置换手术的患者分为三组：1，全身麻醉和术后腰丛神经阻滞镇痛组(general anaesthesia and postoperative analgesia by lumbar plexusblock, GA-LPB)；2，全身麻醉和术后患者自控吗啡镇痛组(general anaesthesia and postoperative analgesia by morphinepatient-controlled analgesia, GA-PCA)；3，腰麻和术后腰丛神经阻滞镇痛组(spinal anaesthesia and postoperative analgesia by lumbar plexusblock, S-LPB)。
麻醉和镇痛：两个全麻组的患者以3mg/kg异丙酚和0.5μg/kg舒芬太尼诱导后，行气管插管，然后用地氟烷/氧化亚氮和0.5μg·kg-1·h-1舒芬太尼维持麻醉。GA-PCA组的患者，术后静脉使用吗啡自控镇痛（单次剂量1mg，锁定时间7min）。GA-LPB组的患者，麻醉后行腰丛神经置管（X线定位），手术结束前15min经腰丛神经导管注射0.4ml/kg 0.125%布比卡因，术后48h以0.125ml·kg-1·h-1的速度维持镇痛。S-LPB组，经患者蛛网膜下腔注射0.5%重比重布比卡因溶液麻醉，术后实行腰丛神经阻滞镇痛，负荷剂量为0.125%布比卡因0.4ml/kg，术后48h以0.125ml·kg-1·h-1的速度维持镇痛。所有的腰丛神经阻滞都由同一个麻醉医生完成。镇痛效果在术后2h通过大腿和闭孔肌皮肤的冷觉和触觉测试来确定，未达到有效术后镇痛的患者被排除研究。此外，所有患者接受对乙酰氨基酚(1 g/6 h)和酮洛芬(1 mg/kg，每日3次)的标准化额外疼痛管理48 h。
观察指标：手术前一晚和手术后第一到第四晚，连续监测患者的多导睡眠图（包括快动眼睡眠时间、非快动眼睡眠时间、慢波睡眠时间和觉醒次数）以及睡眠紊乱性呼吸（呼吸暂停和低通气次数、睡眠呼吸暂停低通气指数、快动眼睡眠期间的呼吸暂停低通气指数、平均SpO2以及SpO2
样本量计算：根据之前的文献报道，全身麻醉后第一晚患者的快动眼睡眠时间百分比由术前18.6 %下降至5.8%，假设腰麻患者术后快动眼睡眠时间不变。按照效能90%，校正p值0.028（3组），全麻组患者术后第一晚的快动眼睡眠时间比腰麻组下降40%计算，每组样本量至少为6。
结果
26位患者被纳入此研究，最终18位完成了连续五天的睡眠监测（每组6例）。
图1 睡眠阶段和觉醒。N-1：术前一晚; N1：术后第一晚;以此类推，N4：术后第四晚。NREM：非快动眼睡眠；REM：快动眼睡眠。*p
GA-PCA和GA-LPB组的患者，术后第一晚快动睡眠时间占比与术前相比分别下降了49%和47%，而术后第二和第三晚的快动眼睡眠百分比明显反弹，与术前基础值相比GA-PCA组患者两晚均增加40%，GA-LPB组患者增加25%。全身麻醉患者术后第一晚的非快动眼睡眠时间占比增加17%。S-LPB组患者的睡眠结构没有发生改变。与术前相比，全身麻醉组的患者术后第二和第三晚的觉醒次数显著增加，然而腰麻组的患者觉醒次数较术前减少，且腰麻组患者的觉醒次数少于全麻组（图1，原文为Fig.2）。
图2 呼吸暂停和通气不足。Apnea hypopneaindex （AHI）, 呼吸暂停低通气指数。*p
全身麻醉组患者术后1~3天的呼吸暂停次数和呼吸暂停低通气指数（AHI）较术前显著增加，甚至出现阻塞性呼吸暂停综合征（图2，原文为Fig.3）。
图3 脉搏氧饱和度。*p
全身麻醉组患者术后1-3天的SpO2较术前下降，且SpO2
三组患者的总睡眠时间和疼痛评分没有差异，腰麻组患者的睡眠质量优于全麻组。
结论
全身麻醉干扰术后睡眠结构和呼吸模式，腰麻联合术后去阿片化镇痛不影响手术后睡眠结构，并且能够预防术后睡眠紊乱性呼吸以及夜间低氧血症。
点评
Charier等的这项研究表明，腰麻联合术后去阿片类药物镇痛不减少术后快动眼睡眠时间，不改变术后睡眠结构，并且能够预防睡眠紊乱性呼吸以及夜间低氧血症的发生。全身麻醉则会影响上述指标。对于接受全身麻醉的患者来说，即使术后采用区域阻滞镇痛也不会减少全麻相关的睡眠紊乱。
阿片类药物以及腰麻在其中发挥的作用值得进一步讨论。已有研究表明，吗啡和其他阿片类药物通过μ受体剂量依赖性地抑制慢波睡眠和快动眼睡眠。在这项研究中，术中使用了大剂量舒芬太尼的全麻患者，无论术后是否继续使用阿片类药物镇痛，睡眠紊乱都会发生。然而，阿片类药物对睡眠结构的影响是否存在阈值或是封顶效应仍有待探究。
麻醉本身也能够影响睡眠模式。使用少量异丙酚麻醉的结肠镜活检后，可以观察到日常静息-活动节律的不同步状态，白天休息增多，而夜间睡眠无影响。健康的志愿者使用异丙酚和异氟烷之后，当天晚上会出现一过性的快动眼睡眠减少。手术创伤引起的炎症应激以及神经内分泌反应可能是导致睡眠紊乱的主要原因。IL-6是术后主要的炎症因子，与全身麻醉相比，腰麻或周围神经阻滞并不能降低IL-6浓度，但是腰麻患者对手术应激的神经内分泌反应消失。
然而，之前的研究并没有发现腰麻与全身麻醉及术后阿片类药物的应用在睡眠和呼吸模式方面有何异同。Chung等发现，术前没有罹患阻塞性睡眠呼吸暂停的患者，术后第一夜发生阻塞性呼吸暂停指数与术后24 h内阿片药物的需求量相关。Krenk等发现，腰麻联合少阿片类药物的多模式术后镇痛，仍然会导致行髋/膝关节置换术的患者术后睡眠紊乱。在Dette等的研究中，腰麻联合术后周围神经阻滞仍然可以引起膝关节置换术患者术后快动眼睡眠减少。这与Charier等的研究结论不同，可能是Dette等的研究中患者术后住的是普通双人病房，睡眠质量和快动眼睡眠时间可能会受到声音、光照以及护理的影响，而且，作者同时报道了患者静息时的疼痛评分在第一晚快动眼睡眠减少之后显著升高。而Charier等的研究优势在于所有患者术后获得的护理和居住环境都是一样的，排除了其他因素的影响。
Charier等的研究也有一些不足之处。首先，样本量小（n = 6）而且脱落率高（30%）。其次，患者术前一天搬到陌生的病房，可能会影响基线值的测量。然而，所有患者都面临相同的环境改变，因此结果是可比的。另外，该研究多导睡眠监测仅限于夜间，而白天睡眠时间的增加可能会减少夜间快动眼睡眠和慢波睡眠。
Charier等的这项研究显示了区域麻醉联合术后去阿片化镇痛对维持术后正常睡眠结构、预防睡眠紊乱性呼吸的作用，未来的研究仍需进一步探讨引起术后睡眠紊乱的机制及影响因素，以及对于不适合实施区域麻醉的患者，可以采取哪些干预措施来减少全身麻醉对术后正常睡眠的影响。
王琛冉 编译；黄绍强 审校
参考文献
1. Charier D, Court-Fortune I, Pereira B,Molliex S. Sleep disturbances and related disordered breathing after hipreplacement surgery: A randomised controlled trial. Anaesth Crit Care Pain Med.2021;40(4):100927.
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