精神病“无药病房”惹争议，“不想吃药就不吃”行吗？
特罗姆瑟位于挪威北极圈以北约350公里处，是著名的“极光之城”。在群山环抱中，有一座欧洲冷战时期遗留下的建筑。2017年1月，该建筑完成翻修。入口处没有上锁，挂了块门牌：Åsgård精神病院。顺着一楼走廊向内，是挪威精神疾病诊疗的试验项目——“无药病房”。共有6张病床，收治非急性发作期，有治疗意愿，但希望不用药或减少用药的精神疾病患者。病房略简陋，很像大学单人宿舍。每个房间有1张单人床和1张写字台。春夏，窗外是平静的湖面，秋冬是白雪皑皑的山脉。医患共用餐厅和公共休息室。
图片说明：2018年，北挪威大学医院心理卫生和药物滥用部教授马格努斯·霍尔德（Magnus Hald）在“无药病房”前留影。/MIA“过去，当人们需要帮助时，医疗服务是基于医院需求、以医生为中心的。我们习惯替患者决定，告诉他们，这就是最适合你的。但现在，我们会主动问，你想要什么？”“无药病房”护士长米利特•阿斯特普（Merete Astrup）说。北挪威大学医院心理卫生和药物滥用部教授马格努斯•霍尔德（Magnus Hald）时任Åsgård精神病院主管。他认为，“无药病房”是精神病学领域的“桥头堡”。“患者意愿与医生观点，同样重要。我们应该支持患者有不用药的权利。”他指出，美国也有一些机构长期呼吁并推行“非药物干预”，如心理治疗、家庭辅导、认知行为治疗及运动等。对许多精神疾病，尤其是重度、急性发作期者，药物是主要治疗方式，是基础。因此，“无药病房”的探索和尝试遭到多方面质疑。2019年，一名67岁挪威女性在墓地祭拜时，被一男子用斧头砍杀。该名凶手的代表律师称其患精神疾病，选择“无药治疗”，但治疗效果不理想。“非药物干预的倡议，让精神医学界多年的努力付诸东流。”奥斯陆大学精神病学教授扬•伊瓦尔•罗斯伯格（Jan Ivar Røssberg）在挪威《世道报》发文称，这会导致挪威精神病学的“系统性渎职”。马格努斯•霍尔德说，精神疾病需要治疗，但未必是用药。“尝试改变可能遭遇的阻力，永远是强大的。”
图片说明：“无药病房”护士长米利特·阿斯特普（Merete Astrup，右）在和精神疾病患者聊天。/medikamentfritt behandlingstilbud那些无法坚持用药的人21岁那年，马林（匿名）崩溃了。她试图自杀。“脑子里总有个声音。他非常生气地说‘你胖了，毫无价值’。我看到墙壁上冒出无数只触手。”此时，她考入大学没多久，精神状态难以为继。家人接她回家。很快，她被诊断为重度抑郁症，被精神病院收治入院。“医生们提供给我唯一有效的治疗，就是强效抗精神病药。”马林回忆，自己每天要吃好几种药，每次一大把。用药后，她的脑子里起了大雾。每一天都是前一天的复刻，没有喜怒哀乐，没有冷暖煦寒。“他们说治疗就是这样。但这不是我要的。”马林说。马林的经历在精神疾病诊疗中并不罕见。多数确诊患者用药后，症状明显改善，或能达到临床治愈，重返社会。但约有20%的患者会出现一系列服药副作用。如，个别患者服用抗胆碱能药物后，会出现急性精神紊乱。有的人食欲大增，体重明显增加。还有的表情呆滞、反应迟钝、双眼发直、动作缓慢。梅特（匿名）患有躁郁症，服药13年。“医生说按照相关法律，我‘必须’吃药。药物确实能控制某些症状，但它使我麻木、嗜睡，整日浑浑噩噩，无法照料自己。”挪威针对《残疾人权利公约（2006年）》，释义称其“允许对个人进行强制性护理或治疗，包括采取措施治疗精神疾病，如果病情使这种治疗成为必要或最后手段，治疗必须得到法律保障。”联合国禁止酷刑委员会曾指出，挪威是欧洲所有国家中强迫治疗率最高的国家，由此导致患者有强烈的病耻感。梅特在精神科医生帮助下，用5年时间成功减药。2005年，她加入“我们会胜”患者服务小组，希望改变挪威精神卫生诊疗现状。“我们要创造环境，给患者提供‘愿意接受’的治疗方式。”
图片说明：Åsgård精神病院影像资料。/medikamentfritt behandlingstilbud无药治疗后，找到自己包括“我们会胜”患者服务小组在内的5个患者组织，长期举办演讲，致信挪威卫生部。2011年，该国卫生部同意在精神疾病治疗相关条例中，纳入患者意见。此后，挪威卫生部长每年会致信该国4个地方卫生当局，“建议”其在精神病院设置“无药治疗”病床。2015年11月25日，挪威卫生部长本特•霍伊（Bent Høie）发布指令，称将先前信件中的“建议”改为“命令”，要求地方卫生部门必须在次年6月1日前，制定“非药物干预”计划。2016年年末，挪威西部地区卫生局有所动作，将非药物干预整合到地方精神卫生医疗保健系统中，称“精神病患者有权选择非药物治疗”。34岁时，马林申请，经评估后入住“无药治疗”病房。住院期间，马林仅使用助眠药。马格努斯•霍尔德和团队认为，根据马林的性格特质，可以采取艺术行为治疗。“‘无药病房’不完全排斥药物。我们提倡的是，精神科医生要重视病患的自主权，患者必须清楚所服用的药物药效、风险及副作用。若患者不愿吃药，医生不要强迫，而是尝试其他方法帮助患者，帮助其学会和症状共生。”马林入院数周。回家待几个月，再入院。史无前例的，马林更喜欢入院治疗的日子。“我独居，家里只有一条狗，太安静了。我脑袋里、耳朵里有各种各样声音。”“治疗师帮助我听清这些声音想要什么。我慢慢清楚自己做些什么，他能安静下来。”马林觉得自己好多了，或许用不了多久，就能复工。她想在挪威雪橇犬旅游服务业找个活儿。“这是我第一次重新找到自己，恢复自信，有勇气规划未来。”
图片说明：马林在治疗师帮助下用艺术治愈自己。/BBC维克拉姆•帕特尔（Vikram Patel）是英国伦敦大学卫生与热带医学院教授兼威康信托基金会首席研究员。他曾在亚洲和非洲多国研究精神卫生问题，是提倡“在没有精神卫生专业人员的情况下，提供精神卫生服务”的先驱。2017年“世界卫生日”前夕，“世界卫生组织简报”发表对维克拉姆•帕特尔的采访，称多国精神卫生保健处于过度医疗状态，开方用药习以为常。同年，维克拉姆•帕特尔和团队在《柳叶刀-精神病学》发文称，针对严重抑郁症患者，在家中或初级保健中心接受社区工作者和业务治疗师的行为治疗，约6-10个疗程，每个疗程30-40分钟，能有效促进缓解和康复。“‘无药病房’或能证明行为治疗的有效性。许多患者在治疗师帮助下，症状控制理想。也有患者无法减药，或停药一段时间又复用。”马格努斯•霍尔德说。瑞典哥德堡大学教授、“扩展治疗室”基金会创始人卡丽娜•哈坎松（Carina Håkansson）曾到访“无药病房”，和梅特聊起来。“她笑着告诉我，自己的职业是病人。在这里，门不会上锁，人们可以自由进出，按照自己的意愿安排时间。我在那里的那天，患者中午邀请我一起去逛街。我感受到尊重。当生命受到疾病威胁时，这一点至关重要。”
图片说明：“无药病房”患者们的艺术创作。/medikamentfritt behandlingstilbud如何治疗“不承认有病者”2020年8月，BMC Psychiatry杂志发布“无药病房”诊疗团队的定性研究。该文显示，基于对10名患者的访谈，“无药治疗”是以患者为中心，向精神疾病优化护理迈进一大步，有助于改善医患关系，建立更理想的医患信任关系。批评者称，该研究缺少对照，方法不严谨，意义有限。扬•伊瓦尔•罗斯伯格认为，“无药治疗”就如上世纪六七十年代的反精神病学实验。“患者被允许接受社区治疗，不受约束。有些人服食迷幻药，行为倒退为幼童。历史已经证明，这种方式无效。”马格努斯•霍尔德表示，截至目前，“无药治疗”仍缺乏强有力的证据基础。但他已申请研究项目，追踪“无药治疗”的远期预后。“这是个巨大的错误。”精神病专家托尔•拉森（Tor Larsen）也表示担忧。他援引巴黎皮提耶医院首席精神病专科医师约瑟夫•巴宾斯基（Joseph Babinski）的故事称，多数未经治疗的精神病患者并不会主动意识到自己病了。“1914年，两名病人引起约瑟夫•巴宾斯基的注意。两人都是右脑受损，导致其身体左侧瘫痪。但他们坚称自己完全正常。约瑟夫•巴宾斯基向其中一人推荐电疗，对方回答，为什么要电我，我没问题。”约瑟夫•巴宾斯基为此发明一个术语“病感失认”（anosognosia），字面意思就是“不知情”。该术语被编入“精神病学的圣经”——《精神疾病诊断与统计手册》。包括精神分裂症和神经性厌食症等，都可能出现“病感失认”。托尔•拉森说，有研究显示，30%未得到治疗的精神病患者可能犯罪，或对他人施以暴力。“病情最严重的人，往往并没有意识到自己病了。所谓‘无药治疗’的自由，会剥夺许多重病患者的最佳治疗权。”2018年，奥斯陆文学会堂（Litteraturhuset）举行“精神疾患‘无药治疗’辩论”。礼堂座无虚席。观众包括专业精神卫生人员，患者以及制药企业人员。马格努斯•霍尔德的发言，一度让礼堂消声。他说：“从精神病学角度看，有些患者不需要药物治疗。但我们不知道他们是谁。基于此，我们可以选择不给任何人服药，也可以选择给每个人服药。这些年来，精神病学诊疗选择让所有人服药。假设这是最好的治疗，用药应该使其病情好转。那为什么他们仍持续用药？”对于“无药治疗”，挪威精神病学协会决定保持开放的态度，并在其年度会议设专题讨论。“这是挪威精神病学全面变革的一步。我认为它行得通。若这一点被最终证实，那精神卫生系统就必须改变。”马格努斯•霍尔德表示。参考资料：
1.“It means so much for me to have a choice”:a qualitative study providing first-person perspectives on medication-free treatment in mental health care.BMC Psychiatry.Published 08 August 2020.volume 20,Article number:399(2020)
2.How Norway is offering drug-free treatment to people with psychosis.BBC
3."Medication-free treatment in psychiatry"with Dr.Magnus P.Hald(UNNÅsgård,Tromsø,Norway).Youtube
4.The Door to a Revolution in Psychiatry Cracks Open.Mad In America
5.在没有精神卫生专业人员的情况下治疗抑郁症.世界卫生组织简报.2017年第95期第3号.2017年3月,165-240
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