偏头痛+眩晕/头晕+焦虑，你考虑是什么病？
*仅供医学专业人士阅读参考
临床中，我们常常会遇到偏头痛+眩晕/头晕+焦虑的患者，面对这样的患者，诊断往往让我们棘手，是一元论还是多元论，又该如何进行治疗？
在第十三届中国医师协会神经内科医师年会上，来自哈尔滨第一医科大学神经内科潘永惠教授对《如何应对：偏头痛+眩晕/头晕+焦虑》这一专题做了精彩的报告。内容丰富，不容错过！我们先从一个病例入手。
病例回顾
王XX，女，48岁。主诉：头晕及平衡不稳3个月。现病史：患者在此3个月内有过3次间断的、突发性的眩晕，发作时伴随快速心跳、无力、冷汗、呼吸困难、坐立不安。发作持续5分钟。发作期出现的症状还包括：双耳波动性耳鸣及闷胀感；以压力增高为特点的头痛和头皮电击感；口周不适感；头痛时，伴有看见光点、畏光和畏声。既往史：既往体健。家族史：患者母亲及小姨有偏头痛的病史。体格检查：神经系统检查正常，耳科检查正常，神经耳科检查：无自发眼震、无位置性眼震、甩头试验（-）、垂头仰卧位试验（Dix-Hallpike试验）（-）、闭眼站在海绵垫上出现摇晃增加。实验室检查：视频眼震图（VNG）显示眼动试验正常、无位置性眼震。在第一次温度试验开始后的短时间内，患者中断了检查。甩头试验开始后不久，患者也中断了检查。听力检查正常，前庭肌源性诱发电位（VEMPs）检查正常，头颅MRI检查正常。
分析：
MARD的定义
复合的偏头痛-焦虑相关头晕/眩晕（migraine-anxiety-related dizziness/vertigo，MARD/V），是一种新定义的疾病，患者表现为头晕/眩晕（平衡障碍）、偏头痛和焦虑的综合征。每个组成部分的相对严重性和每个组成部分之间的功能关系可能因患者而异，并且可能随着时间的推移而改变。临床上通常将不符合前庭性偏头痛（VM）或前庭性偏头痛伴焦虑（pVM）诊断标准者，归类于MARD的诊断。
MARD的发病机制
MARD的发病模型，显示偏头痛、焦虑和眩晕之间的三种相互作用。
■ 认知功能减退及存在两项以上认知域障碍并严重影响患者日常生活。
■ 前庭核，特别是前庭上核的神经元活动是平衡障碍、偏头痛和焦虑联系的主要整合位点。
由于这种活动是来自内耳的头部运动、来自脊髓的躯体化（SC）和来自副视系统（AOS）的视觉流信息的传入输入的功能，以及三叉神经的感觉输入和来自新皮质的下行输入，相对驳杂，由此，上述因素均有可能参与触发、积聚导致持续发作性功能障碍。
图1：MARD的发病机制
MARD的鉴别要点
MARD最重要的是要与前庭性偏头痛（VM）鉴别，鉴别的关键在于发作次数。MARD无特定要求，而VM的诊断需要发作次数达到5次或5次以上。
图2：MARD与VM鉴别点
MARD的治疗
对患有MARD的患者应该治疗其每种状态。
■ 以平衡症状为主的MARD患者：应联合使用抗抑郁药物（如舍曲林）和苯二氮卓类（如氯硝西洋）进行治疗，对于眩晕被认为是偏头痛先兆或等同偏头痛的患者，曲坦类可能有利于控制急性发作。
■ 以偏头痛为主的MARD患者：也可以从抗抑郁药物治疗中获益，我们首选的药物是舍曲林，这类患者也可能受益于抗惊厥药如托吡酯或钙通道阻滞剂如维拉帕米的治疗， β受体阻滞剂似乎对MARD患者没有帮助，急救疗法包括短期苯二氮卓类药物。
■ 对于以焦虑症状为主的MARD患者：优先考虑如舍曲林或帕罗西汀等。苯二氮卓类药物如氯硝西洋是有价值的，特别是对于那些既有明显的焦虑又有明显的平衡症状的患者，可长期使用。
■ 由于前庭康复治疗已被证明对偏头痛相关的头晕、平衡障碍和焦虑相关的头晕均有效，所有MARD患者，均可能受益于前庭康复治疗
图3：MARD的治疗流程图
要点归纳
考虑MARD是一种新定义的疾病，患者表现为头晕/眩晕（平衡障碍）、偏头痛和焦虑的综合征。
每个组成部分的相对严重性和每个组成部分之间的功能关系可能因患者而异，并且可能随着时间的推移而改变。临床上通常将不符合前庭性偏头痛（VM）或前庭性偏头痛伴焦虑（pVM）诊断标准者，归类于MARD的诊断。
MARD的病理生理学可能主要与偏头痛、焦虑、中枢前庭系统及其相互联系的单胺类神经通路有关。认识到MARD是很重要的，对患有MARD的患者应该治疗其每种状态。
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