解开强迫症和其他医学疾病共病的难题

强迫症(OCD)的主要特征是强迫行为和强迫思维；在大多数严重症状的病例中，又存在回避行为。焦虑是强迫症的一种继发性但非常普遍的表现。强迫症通常发生在儿童晚期、青少年早期或成年早期。

OCD的病理生理学尚不确定，主要是因为表现的异质性和较高的共病率(焦虑、抑郁或双相情感障碍)。此外，OCD症状很难识别；作为疾病主要特征的侵入性思想和行为是由内部驱动的。由于不了解发生了什么，患者往往感到羞愧，默默忍受，常常会导致8至10年的未治疗期，并出现长期的不良后果。

OCD的一线治疗包括利用认知行为疗法进行暴露和反应预防，常与选择性5 -羟色胺再摄取抑制剂和氯丙咪嗪联合使用。这些治疗方法通常可保证至少60%-70%的病例症状减轻和缓解。国际指南建议使用最大耐受剂量的药理学治疗至少8至12周，但临床医生应等待更长的时间来评估症状的潜在改善。

经过适当剂量和持续时间的试验后仍未缓解的患者，建议改用另一种SSRI或氯丙咪嗪。如果有部分反应，考虑增加第一代(如氟哌啶醇)或第二代抗精神病药(如利培酮、阿立哌唑、奥氮平)。

强迫症患者：健康人群?

据调查，美国精神疾病患者中68%的患者至少共病一种一般医学病症(GMC，general medical condition)。此外，在主要为GMC的患者中，有29%的人报告共病精神障碍。

医学上的共病问题在精神分裂症、双相情感障碍以及单相抑郁症患者中得到了广泛的研究。代谢综合征(主要是腹部肥胖、血脂异常、II型糖尿病)和心血管疾病(主要是高血压)是最常见的共病病症，其47岁时的累积发病率为56.2%，而普通人群的发病率为34.4%。

强迫症和其他焦虑症的医学共病性研究还不够充分；研究人员只是在过去几年才开始注意到这一点。与其他精神疾病一样，药物治疗和不健康的生活方式是导致这些问题的主要原因。强迫症患者常常过着孤独的生活，身体活动减少，并通过饮酒或吸烟来控制症状。

长期以来，诸如下丘脑垂体肾上腺(HPA)轴失调等遗传因素被认为是引起代谢变化的原因。尽管最近的一项研究排除了遗传和环境因素的共同作用，因为强迫症患者的家庭成员与普通人群具有相同的代谢和心血管风险，但强迫症患者发生代谢或心血管并发症的风险增加了45%。

代谢状况改变

体力活动减少和不健康的食品决定了肥胖，这是改变精神病人代谢状况的主要危险因素之一。除了生活方式的原因，药物治疗(例如，第二代抗精神病药，具有高H1亲和力受体的抗抑郁药和情绪稳定剂)也是导致体重增加的原因，这通常会降低治疗依从性，并引起复发。虽然它们是常用的处方药，但只有少数研究调查了抗抑郁药和体重变化之间的关系。

三环类药物可以通过抗胆碱能活动来增加体重，而SSRIs似乎可以导致体重减轻而不是增加，至少在治疗开始时是这样的。这种作用可能是由于抑郁症症状的首次改善以及5-羟色胺水平的升高激活了黑素皮质素系统。然而，随着治疗的继续，体重增加的报道开始频繁。其原因大多是未知的，也不完全为人们所理解；在长时间的食欲减退后，体重在生理上恢复到患病前的水平，这也可能导致肥胖。

最常见的代谢危险因素是糖尿病和胰岛素抵抗。即使没有体重增加，慢性压力也可能导致胰岛素敏感性下降。它的发生很可能是多因素关联的结果。HPA轴功能异常可能在两个层面上起作用：

1. 在行为水平上，食欲改变，睡眠障碍和活动减少可能导致糖代谢受损。

2. 在分子水平上，神经内分泌和炎症反应可发展为糖尿病。

血脂异常是导致强迫症患者死亡和发病的另一个重要危险因素。研究发现，SSRIs的使用与高胆固醇水平、甘油三酯增加、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-c) 降低有关。第二代抗精神病药对饮食行为和能量平衡也有显著影响。

位于中枢神经系统(CNS)的代谢中心平衡了对能量的需求和对奖赏的寻求。在外周水平，所有这些都是由肌肉、肝脏、胰腺、脂肪组织和神经内分泌器官之间的联系所决定的。

神经递质受体是抗精神病药物的主要靶点，在代谢调节中起着基础性作用。不同的第二代抗精神病药可以(在不同的水平上)导致糖尿病、肥胖和血脂状况的改变，而药效学特征只能部分解释这种差异。

剧情转折：治疗是主要问题吗?

瑞典最近的一项基于人群的研究显示了意想不到的结果：高剂量的SSRIs和较长的治疗时间与较低的代谢或心血管问题风险相关。

这个证据可以用很多方式来解释，包括更好的疾病控制，适当的药物治疗，不健康的习惯(吸烟，不健康的饮食)。全剂量SSRIs可预防继发性抑郁症；合并症可能高达80%，但考虑到强迫症，大多数患病率在25%-50%左右。此外，更好的症状控制可以减少焦虑，而焦虑在引起代谢和心血管变化中起着关键作用。

抑郁和强迫症都会对血糖控制产生影响，而高度焦虑会加剧这种情况，通过激活自主神经反应和触发HPA轴而导致高血糖症。高血糖也会以不同的方式导致焦虑。通过增加皮质醇的分泌，改变心率，改变皮肤电导水平，它可以导致精神病人普遍存在的应激性觉醒模式。

受II型糖尿病影响的患者，如果不了解自己的病情，也没有接受过相关的培训，可能会发展成继发性强迫症。他们可能会沉迷于血糖控制，不必要地频繁验血，并过分担心病情。过多改变胰岛素剂量会导致更差的血糖控制和更严重的OC症状。

身体健康能提高生活质量，降低焦虑水平，从而降低患糖尿病的风险。心理健康与较低的焦虑和抑郁有关，但与代谢性疾病的持续时间或控制无关。以心理健康为目标规划糖尿病患者的心理干预，可以让他们更好地进行自我管理，获得更好的健康结果。

当共病发生时，由精神疾病引起的损害降低了处理医疗状况的能力。对于OCD患者来说，将注意力放在必要的行为上以控制代谢症状可能会更加困难。

结论

强迫症患者以及双相情感障碍和精神分裂症患者有更高的共病风险。医学疾病的存在可能是多因素的，并可导致未治疗疾病时间的延长，对病程产生负面影响。临床医生应牢记，首要目标应始终以最低有效剂量达到症状缓解。此外，评估治疗计划中的风险收益比将有助于做出最佳治疗决策，从而降低复发风险，更好地控制症状并减少不良反应。