湘雅医院首批个案管理师

联新国际医疗集团下属康智健康科技(上海）有限公司与中南大学湘雅医院在2013年开始合作，共同打造湘雅一联新HCRM病友服务管理系统示范中心。经过双方辛勤耕耘，康智在湘雅医院建构的全病程分级诊疗管理平台(HCRM)示范点也于2015年底正式上线，获得当地医疗业界的肯定。

中南大学湘雅医院于2015年12月全面启动与康智合作打造的全病程分级诊疗管理平台专案，旨在以患者为中心提供院前、院中、院后的持续性健康照护，其中含括了院前准备、入院评估、住院管理、双向转诊、院后追踪随访等环节，并由院内及院外的个案管理师进行全程介入跟进，从而为患者建立完整的健康电子病历档案，形成一个全程闭环照护新模式。

个案管理师是康智引进的重要岗位，其作为院中、院后康复、照护以及健康管理的重要衔接者，在整个流程中起到了沟通、协调、咨询、指导以及身心社会支援的作用。因此，个案管理师的培训是构建全病程分级诊疗管理平台的重要工作项目之一。

湘雅医院于2016年4月，从近百位资深护士中选拔了五位资深且具服务热忱的临床护士担任个案管理师。康智根据湘雅相关科室特色，度身量制了为期两个月的个案管理师规培课程，对其进行实习指导培训。培训包含知识性课堂讲授、临床指导、患者身心社会评估等。培训过程除了强化患者健康问题评估、健康管理计划，同时也融入了社会经济及家庭支援评估及资源搜索，并且在培训结束时以个案报告的方式具体呈现，完善全方位的个案管理师角色。

个案管理师的工作重点包括协调医疗团队与患者之间的沟通，评估并追踪患者院内及院后的需求，协助医疗团队为患者制定院后个性化的康复照护计划，给予患者关于病情、治疗、健康宣教及院后康复的相关指导，进行心理健康评估及指导，在分级诊疗的工作展开上提供了连续性照护以及专业的进入家庭及社区的无缝式照护，并应用互联网的速度及效率，延伸至精细化管理的健康管理模式，提供给患者互联网无围墙、无距离的优势键康管理。

五位个案管理师于培训结束后分别分派至神经外科、心血管内科、骨科、内分泌科的六个不同病室，独立执行个案管理师工作并定期由康智临床专家进行辅导。两个月内，六个病房室共收案近1,600位入院患者，转诊100多余人。个案管理师依据医师医嘱及患者意愿协助患者转诊康复或下级医院，或转介居家随访，患者在双向转诊过程中得到了贴心服务与关怀，感觉受到了重视与尊重，给予医疗团队极高的评价。

个案管理师们按照各科室的特质分别以不同方式随访个案，充分体现个案管理的独特功能，在医疗团队和患者中取得了很好的口碑与反响，大大提升了护理团队的美誉度。在工作过程中，个案管理师们建立起医患友好的桥梁，获得了实习科室主任、护士长等医护人员及患者的高度赞誉。康智全病程分级诊疗管理平台中，个案管理师这一环节的重要性得到了广泛的认知和认可。