2017医师笔试重要考点：儿科疾病之儿童维生素D缺乏 考前冲刺笔记
1.日光照射不足
维生素D由皮肤经日照产生，如日照不足，尤其在冬季，需定期通过膳食补充。
此外空气污染也可阻碍日光中的紫外线。人们日常所穿的衣服、住在高楼林立的地区、生活在室内、使用人工合成的太阳屏阻碍紫外线、居住在日光不足的地区等都影响皮肤生物合成足够量的维生素D。
对于婴儿及儿童来说，日光浴是使机体合成维生素D3的重要途径。
2.维生素D摄入不足
动物性食品是天然维生素D的主要来源，海水鱼如鲱鱼沙丁鱼，动物肝脏鱼肝油等都是维生素D2的良好来源。
从鸡蛋、牛肉、黄油和植物油中也可获得少量的维生素D2，而植物性食物中含维生素D较少。
天然食物中所含的维生素D不能满足婴幼儿对它的需要，需多晒太阳，同时补充鱼肝油。
3.钙含量过低或钙磷比例不当
食物中钙含量不足以及钙、磷比例不当均可影响钙、磷的吸收。
人乳中钙、磷含量虽低，但比例（2：1）适宜，容易被吸收，而牛乳钙、磷含量较高，但钙磷比例（1.2：1）不当，钙的吸收率较低。
4.需要量增多
早产儿因生长速度快和体内储钙不足而易患佝偻病；
婴儿生长发育快对维生素D和钙的需要量增多，故易引起佝偻病；
2岁后因生长速度减慢且户外活动增多，佝偻病的发病率逐渐减少。
5.疾病和药物影响
肝、肾疾病及胃肠道疾病影响维生素D、钙、磷的吸收和利用。
小儿胆汁郁积、先天性胆道狭窄或闭锁、脂肪泻、胰腺炎、难治性腹泻等疾病均可影响维生素D、钙、磷的吸收而患佝偻病。
长期使用苯妥英钠、苯巴比妥钠等药物，可加速维生素D的分解和代谢而引起佝偻病。
维生素D缺乏性佝偻病有哪些临床表现维生素D缺乏性佝偻病临床主要为骨骼的改变、肌肉松弛、以及非特异性的精神神经症状。
重症佝偻病患者可影响消化系统、呼吸系统、循环系统及免疫系统，同时对小儿的智力发育也有影响。
在临床上分为初期、激期、恢复期和后遗症期。初期、激期和恢复期，统称为活动期。
1.初期
多数从3个月左右开始发病，此期以精神神经症状为主，患儿有睡眠不安、好哭、易出汗等现象，出汗后头皮痒而在枕头上摇头磨擦，出现枕部秃发。
2.激期
除初期症状外患儿以骨骼改变和运动机能发育迟缓为主，用手指按在3～6个月患儿的枕骨及顶骨部位，感觉颅骨内陷，随手放松而弹回，称乒乓球征。
8～9个月以上的患儿头颅常呈方形，前囟大及闭合延迟，严重者18个月时前囟尚未闭合。两侧肋骨与肋软骨交界处膨大如珠子，称肋串珠。胸骨中部向前突出形似“鸡胸”，或下陷成“漏斗胸”，胸廓下缘向外翻起为“肋缘外翻”；脊柱后突、侧突；会站走的小儿两腿会形成向内或向外弯曲畸形，即“O”型或“X”型腿。
患儿的肌肉韧带松弛无力，因腹部肌肉软弱而使腹部膨大，平卧时呈“蛙状腹”，因四肢肌肉无力学会坐站走的年龄都较晚，因两腿无力容易跌跤。出牙较迟，牙齿不整齐，容易发生龋齿。大脑皮质功能异常，条件反射形成缓慢，患儿表情淡漠，语言发育迟缓，免疫力低下，易并发感染、贫血。
3.恢复期
经过一定的治疗后，各种临床表现均消失，肌张力恢复，血液生化改变和X线表现也恢复正常。
4.后遗症期
多见于3岁以后小儿，经治疗或自然恢复后临床症状消失，仅重度佝偻病遗留下不同部位、不同程度的骨骼畸形。
维生素D缺乏性手足搐搦症又称佝偻病性低钙惊厥或婴儿手足搐搦症，多见于2岁以下小儿。
1.典型症状
惊厥：一般为无热惊厥，突然发作，表现为肢体抽动，双眼上翻，面肌痉挛，意识暂时丧失，大小便失禁等。
发作停止后多入睡，醒后活泼如常。每日发作次数不定，每次持续数秒至数分或更长。轻者仅有惊跳或短暂的眼球上窜，而意识清楚。多见于婴儿期。新生儿可只有屏气，面肌抽动或双眼凝视等。
手足搐搦：以幼儿及儿童多见。表现为双手腕屈曲，手指伸直，拇指内收贴近掌心，足踝关节伸直，足趾强直下曲，足底呈弓状。
喉痉挛：主要见于婴儿。声门及喉部肌肉突发痉挛引起吸气性呼吸困难和喉鸣，严重者可发生窒息死亡。6个月以内的小儿有时可表现为无热阵发性青紫，应高度警惕医学|教育网搜集整理。
2.隐性体征
面神经征（Chvostek征）：用指尖或叩诊锤叩颧弓和口角间的面颊部，出现眼睑及口角抽动为阳性。正常新生儿可呈假阳性。
腓反射：用叩诊锤叩击膝部下外侧腓骨小头处的腓神经，阳性者足部向外侧收缩。
陶瑟征（Troussean征）：用血压计袖带如测血压样绕上臂，打气使血压维持在收缩压与舒张压之间，阳性者于5分钟内被试侧的手出现痉挛症状。
维生素D缺乏的诊断方法1、病期
vitd缺乏期或vd缺乏开始期：此期是佝偻病临床症状尚未出现之前，可有vd缺乏史，生化可见25-(oh)d3低于25nmol/l，或1，25-(oh)2d3处于低限以下。(正常值血清内25-(oh)d3为27.5～170nmol/l(11～68ng/ml))1，25-(oh)2d3为75～150pmol/l(30～60pg/ml)。
初期：临床有神经精神症状或伴有轻度颅骨软化和轻度患珠、“手镯”，血钙、血磷轻度下降，碱性磷酸酶轻度上升。x线片所见为正常或初期改变。年龄多在3～4个月，季节多在入冬之后。
激期：有神经精神症状，颅骨软化，明显的患珠或“手镯”。血钙、磷明显下降，碱性磷酸酶明显上升。x线片呈各型激期改变。好发年龄在7～8月至2岁左右，季节多在冬春季。
恢复期：上述神经精神症状和体征经治疗和日光照射后均有明显好转。血钙、磷回升，碱性磷酸酶下降。x线片呈各类恢复期表现。年龄同激期，季节我在晚春、夏季、早秋季。
后遗症期：此期无上述症状及活动性骨骼改变，仅遗留不同程度的骨骼畸形。血生化正常，x线片恢复正常。年龄约在3岁以后。
2、沉重度 按骨骼畸形分为：
轻度：方颅、轻度串珠和郝氏沟，轻度“o”腿(站立、两足并拢，膝关节距离在3cm以下)。
中度：颅骨软化，明显患珠和“手镯”及郝氏沟，中度“o”型腿(膝关节距离在3cm～6cm)，“x”型腿在中度以上(站立时两膝关节并拢，两踝距离在3cm以上。)。
重度：影响生理功能和运动功能。如圆百钝的串珠、手镯，明显的郝氏沟和鸡胸，以及影响步态的“o”型腿和“x”型腿，或伴有病理性骨折。
维生素D缺乏病的治疗充分利用日光紫外线和选用维生素D丰富的食品，对佝偻病及骨软化症都有积极的作用，但治疗维生素D缺乏病最主要的还是使用维生素D制剂。
1.普通疗法：根据病情轻重每日服用5000～10000IU维生素D，4～6星期后改用预防剂量，每日IU.
2.突击疗法：肌肉注射维生素D2，隔3天注射一次，I度佝偻病注意2次，Ⅱ度者3次，Ⅲ度者4次或5次。每次IU；使用维生素D3JF ，Ⅰ度者注射一次，Ⅱ度者每星期注射一次，连续2星期，Ⅲ度者每星期注射一次，连续3星期。每次注射维生素D3600000IU.
进行突击治疗后，为巩固疗效，Ⅱ度及Ⅲ度患者可每月服用维生素D2100000IU，连续服用2～4个月。南方地区日光照射时间长，佝偻病一般较轻，应适当减少治疗剂量。
突击疗法见效快，但疗程并不缩短，也不能完全防止复发，并且可能发生高钙血症和高磷血症。对于下肢骨骼畸形严重的佝偻病儿不适宜，因骨组织过早的钙化，可使骨畸形遗留下来，失去自然逐渐校正的机会。虽然突击疗法在这些局限性，但由于这种疗法简便易行，所以被广泛采用。
3.捏积疗法：鉴于营养不良、胃肠道及呼吸道疾病往往与维生素D缺乏的发生相互影响，中医捏积疗法对营养不良有显著的疗效。
翁礼桐等曾对佳木斯市某托儿所3岁以下的佝偻病儿童进行治疗观察，接受治疗儿童按年龄、营养状况及佝偻病的轻重分为四组，每组80～150人：①捏积治疗组，每天捏积一次，6天为一疗程，每月进行一个疗程的治疗；②维生素D2治疗组，口服治疗组D2 600000IU，分2次服用，间隔1星期。3个月后再口服100000IU维生素D2 ；③综合治疗组，同上方法在捏积治疗的同时服用维生素D2 ；④对照组，不给予任何治疗。晴天时，所有1岁半以上儿童每日有1h的户外活动。
治疗结果表明；从临床症状、血液生化和X线检查结果看，捏积治疗与维生素D2 治疗的效果相似，综合治疗的效果最好。腕部X线检查结果说明，治疗4个月后，综合治疗组的治愈率为80%.维生素D2 组和捏积组分虽为58%和53%，对照组虽然也有47%的自然治愈，而恶化者却有26%.此结果与临床检查及血清钙、磷的测定结果基本相符。现在捏积法对营养不良及佝偻病防治作用的机理还不清楚。翁礼桐等认为可能与捏积对副交感神经功能的影响有关。
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