【名家医案】儿科治疗的“十大”特殊之处
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导读：今天学习王静安先生儿科临证时治则遣方的十大要诀。
小儿病证，一旦诊断明确，务需及时果敢审慎治疗，或施以外治，或遣以汤药丸散内服，此是成人和小儿共应遵循的法规。
不少中医儿科学教材，都说儿科“治疗必须及时、果敢和审慎”，毫无特点，因为及时、果敢、审慎，实是内、儿、妇、外共同遵循的法则。
若言儿科治疗特点，应是禀承儿科病证与生理病理变化特点而言。
儿科历代名家各有治疗特点，如万全、夏禹铸、陈飞霞、沈金鳌、吴鞠通等治疗专论，各有禁例，不知其要，反而束缚手足，莫衷一是。
有的中医儿科教材又说：儿科疾病应内服汤剂，并罗列疏风解表，清热解毒，消食导滞，驱虫安蛔，平肝熄风，通窍化痰，安神镇惊，补脾健胃，培元补肾，回阳救逆等十法。
此十法看似齐备，但岂能让小儿密切配合服用。有是证，必用是法，此乃通例。
此如成人外感焉有不用疏风解表之理，虫证安有不用驱虫安蛔之法？何有儿科特点可言？
若不详细加以论述与成人不同的特点，儿科治疗特点就很难凸现，故对教材所论不敢苟同。
1
小儿病情危急，喂药艰难，尤需重视外治法
小儿肌肤嫩薄，药物外用较易被吸收发挥药效，加之病情急危，或乖傲不肯服药的小儿，只要病情适宜，均可尽量采取外治用药，或作为辅助救急之需。
其中包括如麻疹不透，可常用浮萍、芫荽、西河柳等煎汤熏洗，以助透疹；用花椒、枯矾、冰片煎水熏洗，可治婴幼儿湿疹。
将新鲜药物捣烂，加水、醋或鸡蛋清调匀涂敷。
如小儿高热不退，可用冰片、大黄、炒栀子、生石膏、青黛等碎末调匀，涂敷额头、手足心；用地龙、冰片液涂敷卤门，治疗小儿暑温乙脑之高热；
用青黛或芙蓉花等调敷腮部，治疗小儿痄腮；又可用肉桂、花椒为末，调敷脐部，治疗小儿哮喘等。
药物热熨，也可治疗某些小儿病证。
如贴脐法：用麝香、安桂共为细末，贴肚脐窝，治疗小儿睾丸上走下坠引起的腹痛。
外用沾提法：用铅粉、蜂蜜调成浆糊状，敷在中脘下肚脐上，用右手心提沾，治疗小儿高热持续不退或腹部胀满。
小儿麻痹症早期或晩期，用散寒通络法方药，如生麻黄、荆芥、白芷、细辛、川芎、紫苏、生姜、全葱等，煎水熏洗膝关节处。
用小茴香，干姜末、花椒、吴茱萸、食盐炒热，用纱布包好，温热得宜，以治疗小儿胸腹胀痛，风寒积食，用艾绒、桂末炒热，以热熨关节，治寒湿痛痹。
小儿口疮口糜、鹅口等，可用黄连水、儿茶水或锡类散、冰硼散等调成药液，揩拭局部。凡口腔用药，均需选择不会因吞咽而引起中毒之品。
吹鼻或鼻闻法，常用于急诊，如用冰片、麝香、白芷、牙皂为末，稍稍吹入鼻孔，或时时鼻闻，可以取嚏醒脑，以治疗昏迷口噤，肺肾气竭，息微气冷危急之候。
针灸灯火疗法，古代应用较多。但小儿肌肤嫩薄，经络脆弱，初生儿或婴幼儿应属禁例或慎用。特别是灯火疗法，只是个别地方，个别儿科医生施用，未予推广，我等不敢妄用。
娇嫩之体，岂耐针刺火灸？着肤等法，灼伤肌肤，疼痛啼哭，亦于心不忍。
但对较大儿童，若系聋哑，脑系疾病或小儿麻痹后遗症等难治之症，亦可考虑使用针灸疗法。
推拿按摩，可以疏通经络，调和营卫气血，对于小儿外感、吐泻、疳积、痿证、痛证有时也可取得一定疗效。
割指疗法，常可用于疳证，但需注意消毒。
外治疗法，如穴位强刺激、弹拨疗法、穴位埋线等，主要用于小儿麻痹、聋哑、瘫痪，也有一定的治疗效果。
总之，外治疗法有的可以作为主要疗法，有的作为辅助方法或对症处理，和其他内治疗法配合应用常可相得益彰；有的可作为急症处理方法。
若能考虑其适应症，视其虚实寒热，分别施以补泻手法，便能取得更好的治疗效果。
2
内治方药、剂型更需简便效宏
小儿温疫证较多，表现常为危急重证，而且寒热虚实变化极速，有时配方熬药，口服吸入输布缓不济急，或口噤难喂，故单靠汤剂已不能适应小儿急证之需求，剂型改革，势在必行。
选择剂型，应以简便效宏而捷为原则。
古来膏、丹、丸、散、锭、片等剂型，均为传统良法。
但此均靠口服或黏膜吸收，有时尚不能完全适应济急之需，故发展针剂、气雾剂等，实属必要。
切不可墨守成规，固步自封，更不可盲目反对，以救治亡阴亡阳之危证。
如麝香气雾剂或针剂，可救治肺肾呼吸气竭。古人断言之死证，现在何以多能救治？此乃医学随时代之发展而然，其中亦有倡用新的剂型成果在内。
因此，我们务需学习《小儿卫生总微论方》“昔人之不能，而后人得之，千载之后，必有治今人不治之病者”的治学精神，承前启后，在继承基础上发展，在发展指导下提高，才能与时俱进，后来居上。
3
内服方药剂量相对宜小
小儿不是成人的缩影，剂量折算也不必如西药提纯之品，以毫克计算不得有一点出入。但毕竟小儿形体幼小，有效剂量远较成人为小，此亦是一定之成理。
其内服方药剂量，随患儿体质的强弱，病情的轻重来定，尚无一定的剂量标准。
大约婴幼儿的内服方药剂量是成人的四分之一；学龄前儿童为成人的三分之一；学龄儿童为成人的二分之一或接近于成人剂量。以上用量可作参考。
4
解表剂的应用特点
小儿外感特多，疏风解表最为常用。
因小儿乃稚阴稚阳之体，卫外未固，易于过汗伤阴。故辛温解表之品，如炙麻黄、桂枝、生姜、细辛、羌活、独活等辛温峻猛发汗药物，剂量宜小不宜大，均当慎用，否则有亡阳虚脱之弊。
儿科较为常用的辛温解表药，是荆芥、防风、苏叶、葱、豉之属。
反之，辛凉解表之品，如金银花、连翘、大青叶、板蓝根、菊花、桑叶、竹叶等，所用剂量可以稍大，一则不会过汗伤阴，小儿外感六淫或温疫疠证，较易化为火毒，而辛凉之品，既能解表，又有解毒泻火之功，故南京中医学院编著的《方剂学》，称银翘散等为辛凉解毒剂，这是切合临证实际的。
5
消食导滞之品，常需配伍健脾益气之味
小儿积滞，现在尤多，消食导滞最为常用。但消导之品因能祛邪而间接起到扶正作用，所谓“阳明以通为补”，然总不乏克伐稚弱脾胃的副作用。
因此，常需配伍健脾益气的人参、黄芪、茯苓、白术之味，以拮抗其克伐脾胃之弊，而且健脾益气即能运脾，间接可以推逐积滞，以助消磨之功，正如《幼科释谜》所说“可起到扶正而使积自消”的作用。
6
苦寒之品，中病即止，当作具体分析应用
古今皆称小儿脾常不足，苦寒伐胃，中病即止。此言病势衰减其大半，即须停止用药，不宜太过。或谓病证十去其七为中病，苦寒方药治病不必尽愈方止。此当具体病证具体分析。
若是一般热毒之证，无形体脏腑形质之伤，凡壮热已退，余热未尽，三黄石膏，就不可久用尽剂，继之以清润养阴之法更为有利。正如《温病条辨》所说“存阴退热为第一妙法”。
但我等验证于临证，若是温毒疫疠之证，或肿痛脏腑形质所伤之疾，多需应用苦寒解毒泻火之品，若遵苦寒中病即止之戒，壮热稍退而停用苦寒，往往造成余热余毒久久不愈，或稍时又而复燃，此皆治病不彻底之故。
倘若苦寒之品，佐以益阴扶脾之品，也未必克伐脾胃，此乃“有病病受，无病人受”之故。
总之，苦寒之品中病即止的说法，应作具体分析，不可一概而论。
7
立法处方，需分清虚实，不得关门捉贼，或开门揖盗
凡有病证，必有贼邪，或自外至，或自内生。祛贼邪不寻出路，必致内伏，犹如关门捉贼，不可不慎。
需知降心火宜利小便，除肺热则引大肠；治外感必应发表；治积滞当先消导；治初痢法于通利。如此方能避免关门捉贼之弊。
但此皆对实证而言，若脏腑已虚，则不可开门揖盗。
如以脾虚泄泻为例，脾虚唯恐补之不及，一用分利则脾阳日下，脾阴越伤，不成慢惊亦成慢脾。如肺虚误为发散，心虚复又利水，肝虚再予抑肝，此皆开门揖盗之弊。
关门开门，别在虚实两字，成人之病虽亦应遵循，小儿之病尤当十分注意，因小儿病证易虚易实，此意出自夏禹铸《幼科铁镜》，亦是心法，令人钦佩。
8
安蛔驱虫，健脾益气，法度分明
小儿易感虫证。治虫之法，何时驱之？何时安之？何时健脾益气？最宜法度分明。
虫动而痛，不宜驱虫，安虫为先。
虫动驱虫，若剂量不足，反致虫体垂死挣扎，乱窜乱动，祸害无穷。
安虫止痛，暂令安定痛止，不痛之时再予驱虫，剂量要重，方能致死排虫。
勿言驱虫药物克伐脾胃，姑息养奸，反而不能祛病，宁可驱虫之后，继之健脾益气，如此邪祛正复，不治残害稚弱之脾。
此乃常见病证，常用之法，亦诚相告，乃是经验之谈，供同道参考。
9
不可妄用除湿
吴鞠通说：“人，倮虫也，体属湿土，湿淫固为人害，人无湿则死，故湿重者肥，湿少者瘦。”
小儿病证，诊断湿热、寒湿者甚多，但有真湿、假湿之别。
若发热，苔厚或腻，不欲乳食，或泻下黏稠，此真湿也。当芳化则化，当分利则利，邪祛正安，药到病除。
若但见小便稍黄，或稍有苔，便诊为湿，动则利湿，殊不知溺之稍黄，与饮水多少，活动出汗多少有关。人之苔犹如地之草，由胃气蒸化而生，此为生机。
若不顾其他主证从证，生理生机之征象，横亘心中，误断为湿，越利越干，可尽惨哉。
10
药食同源，治疗相辅相成
中药品味，很多药食同源。
如葱、姜、桂圆肉、大枣、怀山药、薏苡仁、山楂等，既可食饵，又可当药治。轻证稍有违和，但需饮食调理，或“三分药治，七分调理”。
尤其是初生幼儿，脏器未全，不胜药力，周岁以内，非重证恶疾，勿轻易投药。动辄即曰胎毒，注射预防针剂必有反应；或麻疹之后，已无实证，病家总喜“扫毒”。何毒之有？妄用攻伐，人财两伤，不可不知。
也有养子求壮心切，酷喜施以参芪归地补药。须知滥用中药补品，亦如水能载舟，亦能覆舟。
人靠五谷以养身心，非靠补品以壮儿体。
医者不可投病家之所好，妄投攻补之剂，此乃当今时弊，坦然明言，实是保婴要言。
但若重症恶疾，又当大胆细心，谨慎果断，速攻速补，不必左顾右盼，当用则用，是所谓三分病证，十分措施。古云小儿用药，不可“峻攻骤补”，亦有偏见。
总之，应分别轻重，取其合理之义，学古而不泥古，否则尽信书，不如无书。若束缚手脚，反贻误病机。
以上儿科治则遣方十法，全系我辈临证经验，仅供同行参考。
注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《王静安医学新书》，王静安、王泽涵、王雪梅著，成都时代出版社出版，2007.9。转载请注明出处。
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