反复咳嗽喘息？警惕婴幼儿哮喘！
喘息是婴幼儿时期呼吸系统常见的临床症状，它有不同的病因、病理生理变化和转归，是一种异质性综合征[1]。数据显示，有三分之一的儿童在3岁前至少发生过一次喘息，近50%的儿童在6岁前发生过喘息[2]。
那么，儿童喘息的主要诱因有哪些？长期存在的喘息症状会对幼儿产生哪些危害？如何从儿童喘息中早期识别出哮喘并及早干预？临床中又该如何规范诊治？为了搞清这些问题，我们有幸请到南京医科大学附属儿童医院内科主任兼呼吸科主任赵德育教授进行详细解答，并分享精彩观点！
一、儿童喘息多发，病因不容忽视！
喘息，是指气流通过气道狭窄部位形成涡流、引起气道壁振动而产生的声音。儿童喘息患病率有多高？国外一项研究结果显示，18个月时的喘息患病率高达26%[3]。
图1：儿童喘息患病率高我们知道
除了哮喘，呼吸道感染、过敏、气道反应性疾病也是引起婴幼儿喘息常见的原因，其次是胃食道反流、支气管肺发育不良、异物吸入；还有一些罕见的原因，包括闭塞性细支气管炎、先天性血管畸形、充血性心力衰竭、囊性纤维化、免疫缺陷病、纵隔肿物、气管支气管异常、原发性纤毛运动障碍、恶性肿瘤、声带功能异常等[1]。
值得注意的是，大多数婴幼儿喘息的发作与呼吸道病毒性感染相关。其中，毛细支气管炎是婴幼儿时期最为常见的下呼吸道感染性喘息性疾病，多见于2岁以内，尤其以6个月以内婴儿最为多见；主要与病毒感染，尤其是呼吸道合胞病毒、鼻病毒等相关[1]。
- 而包括毛细支气管炎、喘息型支气管炎、喘息型肺炎等病毒性呼吸道感染引起的呼吸道炎症、呼吸道高反应性，都容易导致喘息发作而诱发哮喘[4]。
- 虽然病毒性呼吸道感染经临床治疗后，咳喘症状大多迅速恢复，并在数日内治愈。但有特应性体质或家族过敏史的患儿呼吸道敏感性增高，也可能发展为复发性喘息或哮喘[5-7]。
- 相关研究显示，42%~90%的喘息性疾病将演变为哮喘[4]，而毛细支气管炎发展为哮喘者高达65%[8]。
二、反复发作性喘息，当心是哮喘！
“既往3次流行病学调查结果表明，我国儿童哮喘患病率较高，且呈上升趋势。”赵德育教授介绍到，1990年，我国城市14岁以下儿童哮喘累积患病率为1.09%，2000年上升至1.97%，到了2010年则高达3.02%[9]。因此，如何从婴幼儿喘息中，尤其是反复发作性喘息中，识别出婴幼儿哮喘并给予适当的干预措施，对哮喘的临床控制十分重要。
那么，究竟如何从儿童喘息中早期发现哮喘？
- 2018GINA全球哮喘处理和预防策略指出[10]，喘息可表现为多种形式，但若喘息反复发作、睡眠时发作，或在有诱因如活动、大笑、哭泣或暴露于烟草或空气污染时发作，则支持哮喘诊断。
- 2016年版中国《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》（以下简称《指南》）指出[11]，喘息儿童如具有以下临床特点时，高度提示哮喘的诊断：
(1)多于每月1次的频繁发作性喘息；
(2)活动诱发的咳嗽或喘息；
(3)非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；
(4)喘息症状持续至3岁以后；
(5)抗哮喘治疗有效，但停药后又复发。
《指南》建议，如怀疑哮喘诊断，可尽早参照哮喘治疗方案开始试验性治疗，并定期评估治疗反应，如治疗4~8周无明显疗效，建议停药并作进一步诊断评估。另外，大部分学龄前喘息儿童预后良好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解，对这些患儿必须定期（3~6个月）重新评估，以判断是否需要继续抗哮喘治疗。
三、规范诊治，这些误区要避免！
哮喘控制治疗应越早越好，同时要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。治疗包括[11]：
1、慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理。
图2：≥6岁儿童哮喘的长期治疗方案
图3：<6岁儿童哮喘的长期治疗方案2、急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗，包括吸入速效β2受体激动剂、全身应用糖皮质激素、抗胆碱能药物、硫酸镁、茶碱等药物。
其中，短效抗胆碱能药物（SAMA）是儿童哮喘急性发作联合治疗的组成部分，可以增加支气管舒张效应，其临床安全性和有效性已确立，尤其是对β2受体激动剂治疗反应不佳的中重度患儿应尽早联合使用。
- 异丙托溴铵推荐剂量：体重≤20 kg，异丙托溴铵每次250μg；体重>20 kg，异丙托溴铵每次500μg
- 用药间隔：第1小时可每20分钟1次，后根据病情每1~4小时重复吸入治疗
目前，中国儿童哮喘的诊疗现状并不乐观，与“儿童哮喘发病率逐年攀升”相伴的另一严峻现实是“哮喘控制不理想”。其中一个很重要的原因便是患儿及家长对疾病认识不足。
一方面，家长对于激素的使用顾虑重重，“一些家长不愿意承认孩子的哮喘，哪怕诊断了，部分家长也不配合规范化用药。”赵德育教授指出。事实上，哮喘的治疗药物可以吸入、口服或其他肠道外（静脉、透皮等）给药，其中吸入给药是哮喘治疗最重要的方法。吸人药物直接作用于气道黏膜，局部作用强，而全身不良反应少。几乎所有患儿均可通过教育正确使用吸入治疗。
另一方面就是抗生素的过多应用，如果哮喘没有合并细菌感染，是不需要使用抗生素的。还有一部分家长特别害怕患儿哮喘发作，长期、大剂量使用吸入激素。“这其实也是不合理的。”赵德育教授指出。“如果患儿症状得到控制，我们还是希望把吸入激素控制在最小剂量。”
总之，对于儿童喘息、哮喘我们还需不断提高认识。赵德育教授建议：
- 对于临床医生，如果怀疑患儿为哮喘，应早治疗，减少反复喘息对肺部的损害；
- 对于患儿及家长，一定要长期、持续、规范化的治疗。只要规范化治疗，哮喘可以得到很好的控制。
参考文献：
1.严永东.婴幼儿喘息病因及表型.中国实用儿科杂志.2014;29(6):404-407.
2.Brand PL,et al.Eur Respir J.2008 Oct;32(4):1096-1110.
3.Henderson J,et al.Thorax.2008 Nov;63(11):974-980.
4.Mao QT.Chin J of Clinical Rational Drug Use.2011,4(11B):70-71.
5.Gern JE,et al.J Allergy Clin Immunol.2010;125(3):545-9.