流感病毒所致脓毒症,如何治疗?

文 / 医学界儿科频道
2020-05-08 08:12

患儿,男,3岁5个月。因“发热1天”入院,体温峰值40℃,无咳嗽、无腹泻、无呕吐、无青紫、无抽搐。门诊查血象,WBC:33.17X10^9/L,N:78.5%,L:18.1%,CRP:< 5.0mg/L。体检: 体温40℃,心率136次/min,呼吸33次/min,神清,精神稍差,咽部充血,皮肤黏膜无皮疹、出血点,心肺阴性,腹部平软,肝脾肋下未及,脊柱四肢活动可,肌张力正常,神经系统阴性。诊断为脓毒血症,给予相应治疗。次日复查血象,如下图1:

图1
图1示WBC:32.81X10^9/L,CRP:83mg/L。肝肾功能、心肌酶谱、电解质、凝血功能等处于正常范围。呼吸道9联检测如图2所示,乙型流感病毒IgM阳性

图2降钙素原结果如图3示,PCT值出现危急值

图3考虑患儿可能存在较重细菌感染,在使用抗生素前做了两次血培养,同时给予奥司他韦颗粒及对症、补液处理。患儿热峰逐渐下降至正常,检验指标连续观察如下图4~7所示。

图4

图5

图6

图7两次血培养结果如图8所示:

图8出院后2周及1个月随访,患儿正常。

一、脓毒症,你了解吗?

1991年首次提出了脓毒症的概念。脓毒症,为感染所致的全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)。
  • 严重脓毒症:是指脓毒症伴有器官功能障碍、低灌注或低血压;

  • 脓毒性休克:指脓毒症伴有充分液体复苏不能纠正的低血压。

脓毒症的诊断标准是感染+SIRS。SIRS是指任何致病因素(包括细菌、病毒、真菌、寄生虫、支原体、衣原体、螺旋体等等)作用于机体所引起的全身性炎症反应,具备以下2项或2项以上指标:(1)体温>38 ℃或<36 ℃;
(2)心率>90次/min;(3)呼吸频率>20次/min或动脉二氧化碳分压(PaCO2)<32mmHg(1mmHg=0.133kPa);(4)外周血WBC计数>12.0×10^9/L或<4.0×10^9/L,或未成熟粒细胞>10%。[1]

二、导致脓毒症的常见病毒

细菌感染是脓毒症的主要原因,特别是革兰氏阴性菌及其内毒素导致的脓毒症。与成人不同,儿童免疫系统处于发育中,免疫功能不完善,病毒是儿童,特别是婴幼儿常见的致病原。导致小儿脓毒症的病毒包括:流感病毒[2]、禽流感病毒[3]、SARS冠状病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、肠道病毒71[4]、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒等疱疹类病毒。

三、病毒所致的脓毒症与细菌所致,不同!

脓毒症是细菌、病毒等病原微生物引起的全身炎症反应综合征,诊断标准并无病原学上的区别。由于病毒生物学特征及免疫应答过程与细菌感染的差异,病毒性脓毒症与细菌感染导致的脓毒症临床特征有些差别。1.具有靶器官指向性:许多导致脓毒症的病毒,其感染过程器官的靶向性很明显(表1)。表1

2.继发吞噬细胞功能异常及反应性嗜血现象[5]:继发反应性嗜血现象多见于严重病毒感染,出现嗜血细胞性淋巴组织细胞增生症(HLH)。报道的病毒有H1N1流感病毒、H5N1禽流感病毒、EB病毒、巨细胞病毒、其他疱疹类病毒等。对于某些免疫功能低下的患者,病毒感染所致的脓毒症有时是致命性的。HLH是病毒感染产生大量细胞因子致多器官损害的严重疾病,常以过度吞噬红细胞、白细胞、血小板和它们前体细胞为特点。

四、如何治疗呢?

对于脓毒症、严重脓毒症的临床治疗如液体复苏、支持和监护等与细菌感染的脓毒症无特殊差别。抗病毒治疗,广谱抗病毒药物有利巴韦林,但要注意其毒副作用;抗病毒免疫制剂如干扰素、免疫球蛋白等。
  1. 流感病毒:应用选择性神经氨酸酶抑制剂,如奥司他韦。

  2. 疱疹病毒:阿昔洛韦、更昔洛韦等。

  3. EB病毒:更昔洛韦可能有效。

  4. 巨细胞病毒:更昔洛韦。

  5. 乙肝病毒:恩替卡韦、替诺福韦、干扰素等。

总结:病毒感染导致的脓毒症,免疫炎症过程复杂,临床特点及进展变化个体差异也较大。对于病毒性感染,目前尚缺乏特异性治疗方法,对症支持依然是主要手段,适当地应用抗病毒药物或许有所帮助。参考文献:[1]李熙鸿. 关于脓毒症3.0的争议.中国小儿急救医学, 2017,24(07) : 481-485.[2]Gao R,Bhatnagar J,Blau DM,et al. Cytokine and chemokine profiles in lung tissues from fatal cases of 2009 pandemic influenza A(H1N1):role of the host immune response in pathogenesis [J]. Am J Pathol,2013,183(4):1258-1268.[3]Peiris JS,Yu WC,Leung CW,et al. Re-emergence of fatal human influenza A subtype H5N1 disease [J] . Lancet ,2004,363(9409):617-619.[4]杨镒宇. 重症肠道病毒71感染与多脏器功能损害[J]. 实用儿科临床杂志,2012,27(6):397-402.[5]任晓旭. 病毒感染与脓毒症. 中国小儿急救医学,2015,22(4):219-224.

本文来源:医学界儿科频道

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