杜亚松：关注儿童青少年精神疾病，呵护精神健康
作者：上海交通大学医学院附属精神卫生中心 曹阳 朱书仪 杜亚松
2015中国统计年鉴显示，截至2014年底，我国14岁以下儿童超过2.2亿，约占人口总数的16.5%[1]。近年来，儿童的疾病谱发生了明显变化：一方面，曾经常见的儿童传染性疾病发病率显著下降，呼吸道感染、腹泻病、营养缺乏性疾病等发病率也逐渐降低；另一方面，伴随着社会工业化、都市化进程的推进，以及家庭结构、父母对子女教育方式等的改变，儿童青少年的心理压力日益加重，精神疾病发病率逐渐升高。
WHO 2013年全球疾病负担研究发现，中国儿童精神疾病负担占儿童总疾病负担的比例超过11%，其中抑郁症、品行障碍等疾病负担居前列。我国多项地区性的儿童精神疾病流行病学调查发现，中国儿童精神疾病患病率约为12.8%-16.2%；然而，家长们往往更容易注意到儿童的躯体疾病，却总是忽视儿童的精神问题[2]。
一、常见儿童精神疾病
除了与成年人共有的精神分裂症、抑郁障碍、焦虑障碍等疾病以外，儿童精神障碍还包括一些特发于儿童期者，如孤独症谱系障碍、注意缺陷多动障碍、品行障碍等。
抑郁障碍是最常见的儿童精神疾病。儿童正处于生理和心理发生巨大变化的阶段，易暴露于抑郁障碍的一系列危险因素之下。研究发现，超过24%的儿童青少年在18岁前曾有过符合临床诊断标准的抑郁症状[3]。儿童青少年抑郁障碍患病率集中在1.2%-3.1%左右，且抑郁障碍患儿常共病其他精神障碍[4]。
焦虑障碍也是儿童常见的情绪障碍之一，以过分焦虑、担心、害怕为主要体验，伴有相应的认知行为改变和躯体症状。我国部分地区5-17岁中小学生焦虑障碍流行病学调查[5]显示，焦虑障碍的总时点患病率为3.63%，有24.4%-37%的儿童青少年发生过焦虑症状，且女性的发生率高于男性。
儿童注意缺陷多动障碍（ADHD）俗称多动症，主要表现为与年龄不相符的注意力不集中、活动过度、情绪冲动和学习困难等，病因涉及出生缺陷、遗传、神经心理发育异常、家庭与环境等影响因素，总体患病率为5.7%（95%CI 4.9%-6.6%），男童总发病率为7.5%（95%CI 6.4%-8.8%），女童总发病率为3.4%（95%CI 2.7% -4.4%）; 我国近年儿童ADHD发病率呈逐渐上升趋势，不发达地区发病率最高，小学生大于学龄前儿童[6]。
孤独症谱系障碍（ASD）是一组发育障碍性疾病，表现为语言沟通障碍、社会交往障碍、表情贫乏、兴趣范围狭窄和行为模式刻板等。过去20年间，一些发达国家ASD患者的数量呈爆发式上涨。一项纳入30篇文献的探讨中国儿童ASD患病率的meta分析[7]显示，中国儿童ASD患病率26.50/10000；孤独症患病率为14.00/10000。与发达国家相比患病率明显偏低，但呈逐年升高趋势，男童患病率显著高于女童。
品行障碍主要表现为持久性的反社会行为、攻击性行为和对立违抗行为。这些异常行为严重违反了相应年龄的社会规范，与正常儿童的调皮和青少年的逆反行为相比更为严重。品行障碍是ADHD常见共患病，研究发现ADHD合并品行障碍学生总患病率为3.86%，其中男性总患病率为5.63%，明显高于女性的1.31%，且注意缺陷、多动-冲动为主型的ADHD合并品行障碍的男性患病率均明显高于女性（P＜0.05)[8]。ADHD合并品行障碍情况存在社会普遍性，且发病率越来越高，家长、学校和社会应引起高度重视[8]。
儿童精神分裂症的患病率较成人低，以思维联想障碍、情感障碍为主要特征，与相应年龄行为的活动表现相比存在明显的异常和不协调，起病年龄最小者为3岁，一般以12-14岁为主。10-18岁儿童青少年中，因精神分裂症收入精神科病房所占的比例约为25%[9]。青少年患者的预后也相对较差：症状缓解率仅为14%-25%；50%-74%的患者有持续功能损害，复发率高达80%-90%[9]。因此，这一患者群体的优化治疗对于患儿本人、患者家庭及整个社会均具有重要意义[9]。
除此之外，双相情感障碍、进食障碍、酒精滥用、药物成瘾等在儿童中的发病率也呈逐渐升高的趋势。另外，电子产品（网络）依赖或过度使用、学习困难、睡眠障碍等在儿童青少年中的发病率也逐渐增加。
二、治疗
我国当前从事儿少精神医学的医生数量仅为成人精神科医生的1/50，而美国为1/4。此外，针对儿童青少年精神科患者，医生的临床经验相对较少，临床药物使用困难。一方面，儿童血清蛋白的结合能力与成人不同，游离活性药物浓度较高；另一方面，儿童肝脏代谢药物的速度为成人的两倍，药物半衰期可缩短。药物使用过量时，儿童会比成人面临着更大的危险性，因此精神药物的选择需要更加慎重。
例如据报道，某些阿立哌唑的剂型中含有丙二醇，如果在新生儿中口服、静脉注射（大于3,000mg/d）或局部使用，必须警惕其潜在的致命毒性，包括代谢性酸中毒、癫痫发作、肾功能衰竭和中枢神经系统抑制；儿童和成人的毒性也有报告，包括乳酸酸中毒、癫痫发作和呼吸抑制，使用时必须谨慎[10,11]。
以下着重介绍儿童青少年精神分裂症的治疗：
（一）青少年精神分裂症患者的治疗原则
推荐口服抗精神病药物联合心理治疗（家庭干预加个体认知行为疗法），治疗方法上应遵循以下原则：
▲ 若青少年患者及其父母和照料者希望尝试单用心理治疗，建议其联用抗精神病药治疗，因为心理治疗与抗精神病药物联合治疗更有效。
▲ 若此时青少年患者及其父母和照料者仍想单用心理治疗，推荐家庭干预联合个体认知行为疗法。
▲ 可在限定时间内（≤1个月）评估治疗选择，包括引入抗精神病药物治疗。
针对治疗剂量，应遵循以下原则：
▲ 青少年对药物不良反应更敏感，因此需要低剂量起始，在数天至数周的时间内逐渐加量。尽管青少年的药物代谢可能更快，但不推荐使用高剂量。
▲ 避免抗精神病药快速加量，避免早期合并使用抗精神病药，除非是短期使用（如换药期间）。
另外还需要遵循：
▲ 持续监测患者的症状、痛苦程度、损害程度和功能水平等。
▲ 监测青少年的躯体健康及抗精神病药的疗效，从刚开始12个月直至病情完全稳定。与患儿及其父母讨论他们希望使用的非处方治疗方式（如补充及替代治疗）。
▲ 对于首次出现持续精神病性症状的青少年患者而言，不应在初级保健机构启动抗精神病药物治疗，除非由经过青少年精神健康方面培训的精神科医生进行处方。
▲ 急性期后的恢复期早期，回顾精神病发作对患儿和父母的影响，指导康复计划。
▲ 告知患儿及其父母，急性发作后1-2年停药的复发风险较高。
▲ 如果要撤药，需要逐步进行，并定期检测复发迹象和症状；撤药后，至少2年内继续检测复发迹象和症状。
▲ 若足量使用至少两种抗精神病药6-8周后疗效不佳，则使用氯氮平。
患儿存在急性攻击行为及激越时：
▲ 推荐以非药物治疗起始，包括安抚等；若非药物治疗不足以控制行为，则考虑使用药物治疗。通常优先选择肌注剂型，此举有望避免躯体约束。
▲ 针对儿童青少年患者使用镇静药物和/或约束的医务人员需经过培训，并保证业务熟练。
▲ 精神分裂症患儿可能对自身或他人构成风险，需紧急镇静。使用高效价抗精神病药（如氟哌啶醇）时务必高度小心，尤其是之前未使用过抗精神病药者，因为这一人群发生急性肌张力障碍的风险很高。
▲ 紧急镇静后，若状况适宜，则与患儿及其照料者讨论其体验，清楚地解释为何使用紧急镇静/约束，并加以记录。
（二）抗精神病药治疗
2015年英国《Maudsley处方指南》（第12版）青少年精神病的抗精神病药治疗选择如下：一线治疗药物包括阿立哌唑（10mg）、奥氮平（10mg）、利培酮（3mg）；二线治疗为换用另一种一线药物；三线药物为氯氮平。
Correll CU等[12]对年轻精神分裂症患者抗精神病药治疗的安全性和耐受性进行了综述。结果表明，儿童和青少年在使用抗精神病药物时出现不良事件（如锥体外系症状、催乳素升高、体重增加及代谢副作用）的风险高于成人。另一项研究调查了抗精神病药在儿童青少年中安全性的比较，结果显示，奥氮平和利培酮易引起显著的体重增加及相关代谢问题，喹硫平及齐拉西酮在体重增加、糖代谢、泌乳素水平及锥外系反应方面耐受性相对较好，阿立哌唑相对最好。
以下药物已获得美国食品药物监督管理局（FDA）批准，用于青少年精神分裂症的治疗：
1. 阿立哌唑：适应证包括精神分裂症-青少年；双相Ⅰ型躁狂和混合发作单药治疗或作为锂盐或丙戊酸的辅助治疗；儿童孤独症障碍相关激惹；Tourette综合征。用于13-17岁精神分裂症青少年患者时，口服阿立哌唑的初始剂量为2mg/日，持续2天，然后加量到5mg/日，再持续2天，进一步增加至10mg/日的目标剂量。随后的剂量增加以5mg/日的增量进行，直至最大日剂量30mg。特别提醒：未发现30mg/日比10mg/日的剂量更有效。
2. 奥氮平：适应证包括精神分裂症（13-17岁）；双相Ⅰ型躁狂和混合发作（13-17岁）。
3. 利培酮：适应证包括精神分裂症（13-17岁）；孤独障碍相关激惹。
4. 喹硫平缓释片：适应证包括精神分裂症患者（13-17岁）；双相Ⅰ型躁狂急性单药治疗-儿童青少年（10-17岁）。
5. 帕利哌酮缓释片：获得NMPA批准用于青少年（12-17岁，体重≥29kg）精神分裂症患者的治疗。
6. 鲁拉西酮：适应证包括精神分裂症（13-17岁）；双相Ⅰ型抑郁发作单药治疗-儿童青少年（10-17）。一项研究[13]表明，青少年精神分裂症患者分别使用鲁拉西酮40mg、80mg或安慰剂治疗6周后，两种剂量的鲁拉西酮相比于安慰剂均可带来具有统计学及临床意义的病情改善，且耐受性总体良好，尤其是对体重及代谢指标的影响较小。
小结
伴随着社会工业化、都市化进程的推进，以及家庭结构、父母对子女教育方式等的改变，儿童青少年的心理压力日益加重，精神疾病发病率逐渐升高。除了与成年人共有的精神分裂症、抑郁障碍、焦虑障碍等以外，儿童精神疾病还包括一些特发于儿童期的精神疾病，对儿童的健康发育造成了显著损害。
儿童青少年患者处方第二代抗精神病药物明显增加，应遵循治疗原则，注意监测安全性指标，全程评估风险和获益。
参考文献
1. 中国统计年鉴-2015. 中华人民共和国国家统计局.
2. Lancet Psychiatry. 2019 Mar;6(3):211-224.
3. Angold A, Costello EJ, Worthman CM. Puberty and depression: the roles of age, pubertal status and pubertal timing[ J] .PsycholMed, 1998, 28 (1): 51 -61.
4. 张郭莺,杨彦春,黄颐,刘书君,孙学礼.成都市6～16岁儿童少年抑郁障碍的流行病学调查[J].中国心理卫生杂志,2010,24(03):211-214.
5. 叶海森,罗学荣,袁秀红,韦臻,管冰清,宁志军.长沙地区中小学生焦虑障碍患病率调查[J].新乡医学院学报,2013,30(10):814-816.
6. 童连,史慧静,臧嘉捷.中国儿童ADHD流行状况Meta分析[J].中国公共卫生,2013,29(09):1279-1283.
7. 刘贤,林穗方,陈文雄,产凡凡,沈松英,邱琇.中国儿童孤独症谱系障碍患病率Meta分析[J].中国儿童保健杂志,2018,26(04):402-406+429.
8. 李宇,黄明欣,于情,赵冰.儿童青少年注意缺陷多动障碍合并品行障碍的调查研究[J].国际精神病学杂志,2015,42(05):32-35.
9. Can J Psychiatry. 2017 Sep;62(9):648-655.
10. 李鹏程.研究阿立哌唑对精神分裂症患者心理状态、不良反应及预后的影响[J].中外医疗,2018,37(32):114-116.
11. 许秀峰,司天梅,李涛,王传跃,蔡军,王高华,赵靖平,张明园,江开达.阿立哌唑临床应用专家建议(一)[J].临床精神医学杂志,2014,24(06):361-363.
12. Correll CU, et al. JAMA Psychiatry, 2014, 71(12): 1350-1363.
13. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2017 May 5. doi: 10.1089/cap.2016.0189.
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