全科医生诊疗思路——儿童腹泻

作者：John-Murtagh,杨辉 译

来源：

John-Murtagh, 杨辉. 澳大利亚John Murtagh全科病案研究(九)——两个儿童腹泻的案例[J]. 中国全科医学, 2008, 11(17):1564-1566.

案例：A

一例12 个月男孩12 h持续腹泻和呕吐。

1、病史

JC 是一例 12 个月的健康男孩，居住在农村。12 h 以来，他有8 次水样便，便中没有血和黏液，腹泻状况没有改善的迹象；呕吐了4 次，而且不想喝水和饮料。最近2 h 内，排过一次尿。一周前测量体重为11 kg。JC 的父母最近把他送到儿童保健中心（托儿所），因为父母想让他和其他孩子一起玩。

2、体检

痛苦病容，营养状况尚好，没有脱水的迹象。

生命体征：脉搏110 次/min，呼吸 40 次/min，体温38 ℃，血压 90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

3、需要考虑的问题

可能的诊断是什么？

主要涉及哪些病原体？

是否属于威胁生命的疾病？

哪种病原体感染会造成这种症状？

体重减少 6%～9%，持续腹泻和呕吐，这是什么疾病的典型症状？

4、回答

可能的诊断是病毒性胃肠炎，可以由轮状病毒（rotavirus）或诺罗病毒（norovius）感染引起。引起急性胃肠炎的常见细菌包括沙门菌族、志贺菌族、空肠弯曲菌、致病性大肠杆菌。金黄色葡萄球菌可以引起食物中毒。针对这些病原体所致疾病的治疗方法很相似。

急性胃肠炎是威胁生命的疾病，特别是婴儿，因此需要给予足够的重视和详细观察。脱水，特别是对于肥胖的婴儿，往往是致死的主要原因。应该特别注意的是变异株，如肠道出血型大肠杆菌（O157：H7，O111：H8）。这种特定的感染可能导致尿毒症或血栓性血小板减少性紫癜，有些表现为非典型性胃肠炎或便血、腹泻。

另外，还应该想到腹泻是由一些严重的感染引起的，如霍乱、伤寒、副伤寒。

5、中度脱水的体征

对脱水的临床评估，是医学管理中非常重要的一个方面。轻度脱水（体重减轻 4%～5%）的儿童会感到口渴和焦躁不安，这时就需要足够的警觉，并检查一些体征， 如皮肤松弛度试验，并检查尿量是否正常。中度脱水（体重减少 6%～9%）的体征：口渴；焦躁不安，容易激怒；昏睡；黏膜干燥，眼泪少；皮肤松弛度试验显示皮肤回复正常较慢（1～2 s）；排尿量减少。如果儿童出现明显的脉搏虚弱和加快、不排尿、皮肤松弛度试验显示皮肤回复正常很慢（超过2 s），则表明进入了严重的脱水阶段。

6、应该进一步考虑的问题

最好采用哪些治疗原则？

患儿是否可以在家治疗？

收住院的标准是什么？

患儿是否需要与其他儿童隔离？

7、讨论

具体的治疗措施要根据对体液和电解质损失的评价结果来确定。对儿童脱水最准确的评价就是称量体重。称重时儿童要脱掉衣服，而且每次称量要使用同一个体重计。如果病情持续，并且越来越严重，应该考虑便培养和病毒检测。

一般治疗方法：

（1）通常给予少量口服液体，比较理想的是抗腹泻药，如电解质替代液 Gastrolyte 或New Peplayte。其他比较适合的口服抗脱水药是世界卫生组织推荐的，如 Electroade。对于病情稍轻的患儿，最适合的是服用冷却后的开水，可以在 120 ml 的水中加上一勺葡萄糖或食糖。（2）24 h 后开始食用固态食物。（3） 24 h 后恢复母乳喂养或配方喂养。

如果家属有能力照顾，而且患儿没有持续性呕吐或脱水情况，可以在家进行治疗。如果出现脱水情况，而且持续呕吐，或者家属没有能力照顾患儿，或者是小于 6 个月的患儿，最好收入住院治疗。

案例：B

一例4 岁女孩5 周来持续腹泻。

1、病史

MC 是一例 4 岁女孩，现在读幼儿园，连续 5 周持续腹泻，减少进食则腹泻缓解。既往健康，已接种所有预防儿童疾病的疫苗。

患儿大便约 5 次/d，粪便黄棕色，量大，气味非常大，有时候发泡和较稀，但没有血、黏液和未消化的食物。肠胃胀气，排出的臭气引起了家人的注意。患儿没有呕吐、发热，体重也没有降低，食欲尚佳。

2、体检

体检正常，腹部柔软，不膨胀。生命体征正常。

3、需要考虑的问题

可能的诊断是什么？

怎样确认诊断？

根据临时诊断，怎样治疗？

4、回答

一个健康儿童连续几周腹泻，而且还接触过其他儿童，体重没有降低，这些情况表明，患儿的疾病很有可能是蓝氏贾第鞭毛虫（贾第虫）感染引起的。这是一种原生物感染，可以表现为各种症状，通常是儿童持续不断地轻度腹泻，在个别情况下表现为急性胃肠炎。我们应该把它看成是一种传染性疾病，而不是消化不良。

通过粪便镜检就可以做出明确诊断，但便检阴性的情况也时有发生。建议采集 3 次粪便样本进行分析。推荐的治疗方法是采用硝基咪唑抗原生物药物，如替硝唑和甲硝唑。