小儿乙肝的抗病毒治疗，你必须重视的一些问题

由于普遍推行新生儿乙肝疫苗免疫，小儿慢性乙肝病毒感染的发生率已有极大降低，小儿慢性乙型肝炎也比较少见，但仍有发生。慢性乙型肝炎治疗的核心是抗病毒治疗，但有些人却认为抗病毒药物对小儿副作用太大，不敢去治疗，真是这样吗？

1、为什么小儿乙型肝炎更要积极抗病毒治疗？

绝大多数成人的慢性乙型肝炎、肝硬化和肝癌起始于小儿乙肝病毒感染，要减少成年人中乙肝相关慢性肝病的发生，应“从娃娃抓起”：重视新生儿疫苗免疫、管理慢性携带小儿和积极为患肝炎的小儿抗病毒治疗。

一般而言，乙肝病毒感染在儿童期多是慢性携带者；成年后25%的携带者会发生肝炎；如不治疗，中年后其中的40%会成为肝硬化；如肝硬化继续活动，到老年时肝硬化中的50%可能进展为肝衰竭、或肝癌。儿童时一般不发生肝炎，如发生了肝炎，在以后的生命期中就有更长的时间（即有更高的机率）发生慢性进展性肝病。

小儿的疾病可能关系一生的健康，当然要尽可能治好。抗病毒治疗治好了小儿肝炎，就阻断了成年后的一系列进展性肝病；即使抗病毒治疗未能获得持续效应，也可能缓和以后病变的进展。小儿乙肝的治疗是一个热点问题，也是一个存在争议的问题。之所以存在争议，是因为国内外以小儿乙肝为对象的研究很少，没有高等级的循证医学证据。欧美国家乙肝流行率低，且母婴传播的发生率低，因此可供研究的小儿乙肝病例很少。相反，我国乙肝流行率高，且母婴传播是主要的感染方式，小儿乙肝的病例并不少见。我国专家在小儿乙肝的治疗方面具有非常丰富的经验。

2、在什么情况下需要进行抗病毒治疗？

感染乙肝病毒的小儿多处于免疫耐受期，常为大三阳，病毒载量高，但是肝功能是正常的，这类小儿乙肝是不需要治疗的。我国指南推荐，对于进展期肝病或肝硬化的患儿，应及时进行抗病毒治疗。

3、如何判断患儿处于进展期或者肝硬化？

最主要的检查是肝功能和上腹部B超检查，肝纤维化扫描对于肝硬化的诊断有很大帮助。如果ALT水平高于2倍正常上限时间超过3个月，提示肝病处于进展期，需要进行抗病毒治疗。

4、抗病毒药物如何选择？

目前美国FDA批准用于治疗小儿乙肝的抗病毒药物有普通干扰素（2-17岁），拉米夫定（2-17岁），恩替卡韦（2-17岁），替诺福韦（12-17岁），阿德福韦（12-17岁）。

但是在临床实际工作中，用以上药物治疗小儿乙肝都存在一些困难。普通干扰素每两天注射一次，小儿很难坚持下去；口服抗病毒药物需要长期用药，涉及到依从性、安全性以及耐药性的问题。出于以上原因，国内一些单位尝试用长效干扰素治疗小儿乙肝，初步的研究结果表明，长效干扰素治疗小儿乙肝，效果和安全性良好。根据南方医院的数据（未发表）和已发表的小儿乙肝长效干扰素治疗的研究结果来看，长效干扰素治疗小儿乙肝有以下两个特点：

（1）治疗效果好：

我们观察了48例“大三阳”小儿乙肝病例，治疗结束后有24例转为“小三阳”，在这24例中，有18例HBsAg消失，并且出现抗-HBs。张鸿飞教授对103例小儿乙肝用长效干扰素治疗，治疗结束时HBsAg和HBeAg转阴率分别为40.78%和62.14%；昆明刘云华教授用长效干扰素治疗了很多小儿乙肝，也取得了类似的疗效。初步的研究结果表明，长效干扰素治疗小儿乙肝的疗效优于成人，特别是在HBsAg的转阴率方面，有显著的优势。

（2）副作用小：

接受长效干扰素治疗的小儿，最常见的副作用是发热和关节肌肉疼痛，即流感样症状，多发生于开始治疗后第1-3针注射后，经退热处理后症状可缓解。而成人中常见的血象改变，如白细胞、血小板减少，在小儿治疗中很少出现。

干扰素对小儿生长发育的影响是大家非常关心的问题，张鸿飞教授对大样本的应用干扰素治疗的小儿长期观察的结果表明，干扰素治疗不影响儿童的生长发育。在我科门诊接受干扰素治疗的小儿中，也没有发现生长发育异常的病例。

长效干扰素治疗小儿乙肝的疗效令人鼓舞，有效率高于成人乙肝患者，但原因尚不明确。目前，长效干扰素治疗的适应症尚不包括小儿乙肝，因此小儿乙肝的抗病毒治疗需非常谨慎，应在有经验的医生的指导下进行治疗。