几种常见小儿手术室外操作的麻醉/镇静

影像学检查和功能检查的麻醉/镇静：

这类检查包括心脏彩超、磁共振检查、CT检查、核医学检查、听力检查、眼科检查、神经电生理检查等。其特点是检查本身对患儿的生命体征没有干扰，没有疼痛刺激，但可能存在听觉、触觉和视觉的刺激，因此这类检查仅需要达到中度至深度静脉的程度，即可满足检查的需要。通常选用的镇静方式为口服水合氯醛。当单纯使用水合氯醛失败时可以采用咪达唑仑0.05~0.1mg/kg静脉注射或右美托咪定鼻内给药0.5~1ug/kg进行补救。当使用补救方法后患儿仍不能达到理想的镇静状态而无法完成检查时，则需要在做好禁食准备以后采用丙泊酚静脉全身麻醉/镇静的方法。

胃肠镜检查：

一般的胃镜检查和活检对镇痛要求不高，通常采用单纯丙泊酚静脉麻醉的方法即可满足要求。缓慢注射丙泊酚初始负荷剂量2~3mg/kg，待患儿睫毛反射消失，全身肌肉松弛，呼吸平稳即可开始操作。如操作时间过长或刺激较大时可间断追加丙泊酚1~2mg/kg，也可采用持续静脉泵注丙泊酚2~3mg/(kg.h)进行维持。口咽部的表面麻醉可以减轻胃镜通过口咽部引起的呛咳。

肠镜检查操作时间较长，且肠管注气和牵拉可引起恶心、疼痛甚至肠痉挛等，其刺激较胃镜大。在注射丙泊酚的同时负荷小剂量芬太尼或舒芬太尼。也可以负荷小剂量右美托米啶1~1.5ug/kg。右美托米定鼻内给药复合丙泊酚静脉注射用于胃肠镜检查，比单独使用丙泊酚和丙泊酚复合芬太尼苏醒时间更快，丙泊酚使用量更少。

对于存在活动性消化道出血，反流误吸高风险的患儿以及行食管扩张术的患儿，由于操作过程对呼吸干扰较大，容易出现呼吸是道并发症，建议采用气管插管全身麻醉的方法实施麻醉/镇静。

纤维支气管镜检查：

纤维支气管镜检查过程中检查医师和麻醉医师共用气道，会增加麻醉科医师气道管理的难度，并且增加患儿通气困难。纤维支气管镜的检查对气道粘膜刺激较大，麻醉/镇静深度不够可能会造成患儿呛咳引起气道痉挛或喉痉挛。最理想的镇静状态是在检查过程中既要保持足够的镇静深度又不使患儿出现呼吸抑制。因此表面麻醉复合全身麻醉是纤维支气管镜检查最佳的麻醉方式。

静脉缓慢注射丙泊酚1~2mg/kg，待患儿入睡，睫毛反射消失后，使用利多卡因进行表面麻醉。充分表面麻醉后，置入纤维支气管镜进行检查。在检查过程中可根据麻醉深度间断给予丙泊酚1~2mg/kg或静脉持续泵注丙泊酚2~3mg/(kg.h）进行维持。检查过程中可以复合小剂量芬太尼或舒芬太尼抑制气道操作的刺激。

检查过程中应尽量维持患儿的自主呼吸，呼吸管理可以采用鼻导管吸氧或间断面罩吸氧，也可通过支气管镜进行高频通气。

介入检查和治疗：

小儿介入检查和治疗包括局部硬化、血管造影和经动脉血管栓塞治疗。

治疗体表血管瘤、淋巴管畸形等局部硬化操作时间短，对患者呼吸循环干扰较小，可采用单纯静脉麻醉或单纯吸入麻醉的方法。由于在穿刺和注药的过程中存在疼痛刺激，可复合芬太尼1~2ug/kg或舒芬太尼0.1~0.2ug/kg静脉注射达到更好的镇痛效果。也可以采用复合区域阻滞或局部麻醉的方法，以提供较好的镇痛效果，减少全身麻醉药物的使用。

对于血管造影，以及针对视网膜母细胞瘤、动静脉畸形、KT综合征和KM综合征的经动脉栓塞治疗等由于手术操作时间长，可能对循环存在较大干扰，建议采用气管插管全身麻醉的方法。

心导管检查与治疗主要用于先天性心脏病患儿的诊断、检查和治疗。在心导管检查/治疗过程中需要维持患儿的呼吸循环在相对稳定的状态来确保诊断的准确性，同时心导管检查/治疗对患儿的刺激较大，需要保持足够的麻醉深度避免患儿在检查过程中苏醒或出现体动，建议采用喉罩通气或气管插管全身麻醉的方法。

在心导管操作以及血管造影检查过程中，建议持续进行有创动脉压监测，间断进行血气分析。

呼吸病介入治疗，包括热消融、冷凝治疗、球囊扩张及安置气管支架等，由于手术操作时间长，需在气道内操作，需采用喉罩通气全身麻醉的方法。激光刀治疗时，需将吸入氧浓度降低至40%以下，以防气道烧伤。

口腔门诊检查/治疗：

口腔门诊的检查和治疗常常由于患儿的焦虑、恐惧、哭闹难以在清醒状态下完成。口腔操作临近呼吸道，且口腔内冲洗液容易进入气道造成呛咳、气道痉挛等并发症，因此口腔门诊操作的麻醉/镇静对麻醉科医师提出了更高的挑战。

儿童镇静、镇痛下口腔门诊治疗的常用方法包括口服药物镇静下口腔治疗、经鼻氧化亚氮吸入镇静下口腔治疗、深度镇静下口腔治疗以及全身麻醉下口腔治疗等几种类型。

舌系带延长术、唇部肿物切除术、拔牙等手术时间短、对患儿刺激小、是采用全凭静脉深度镇静或全凭吸入麻醉联合完善的局部浸润麻醉即可达到满意的麻醉效果。以6%七氟烷+6L/min O2吸入诱导，待患儿入睡后建立静脉通路，并对手术部位实施局部浸润麻醉。使用鼻诱导/鼻腔通气管吸入3%~4%七氟烷+2L/min O2维持麻醉/镇静深度，逸气阀设为30cmH2O。

多发龋齿需要补牙以及复杂多生牙拔除等手术维持时间长、疼痛刺激较大且操作过程中冲洗液较多的口腔治疗，建议使用气管内插管全身麻醉的方法，既能是维持足够的麻醉深度，又有利于术中气道管理。应选用加强型气管导管或塑形气管导管经鼻气管插管，为口腔医师提供较好的术野条件。插管前鼻腔充分润滑及收缩鼻腔黏膜血管，避免鼻腔出血；拔管前应充分吸尽口腔内及鼻腔内的分泌物和冲洗液；拔管后常规雾化吸入布地奈德+肾上腺素预防喉头水肿。