这种腹痛患儿，是我夜班最怕遇到的情况之一

腹痛是儿科的常见症状，小儿腹痛原因复杂，遇到「腹痛」为主诉的患儿，如何考虑？

1. 儿童腹痛常见病因

表 1 急性腹痛年龄分类鉴别诊断 (创伤引起的不包括在内)

下面这种不典型病例，你遇到过吗？

2. 病例学习

患儿，男，2 岁，因「腹痛 2 天，伴发热」当地就诊，诊断为「腹痛原因待诊」，腹部彩超检查未见肠套叠，对症处理后腹痛为缓解，给予「胃复安」等药物治疗后效果差，仍有腹痛，急来我院就诊，以「感染性发热」收住院。

查体：嗜睡状态，精神差，眼窝凹陷，呼吸深，双肺未闻及啰音，心律齐，腹部压痛明显。结合三角评估法进行病情评估 (外观、呼吸、循环，见文章第 3 点)，患儿病情急重。立刻安排彩超，急查血生化，给患儿补液扩容，纠正脱水。

检查结果如下：

诊断明确：1. 肠套叠 2. 代谢性酸中毒 3. 中度脱水

急请外科会诊，行空气灌肠整复术。透视见套头位于结肠肝区，反复几次听诊闻及气过肠管声，压力突然下降。肛门排出大量气体及少许果酱样大便，腹部触诊包块消失，停止哭闹后患儿安静入眠。

整复过程见下图：

小儿肠套叠是婴幼儿时期最常见的急腹症之一，约 80% 患儿发病年龄在 2 岁以内，男孩多于女孩。

这个病例提醒我们，患儿年龄小，症状不典型，不典型肠套叠诊断比较困难，容易造成漏诊。

遇到此类患儿，需注意什么？

• 对于阵发性哭闹，腹痛，伴有呕吐、面色苍白、拒食、精神差、嗜睡等症状的患儿，应详细询问病史，非首诊医生对于病历本上的主诉、现病史及初步诊断，需重新评估；
• 要耐心细致的进行查体；
• 及时行腹部彩超检查；
• 对高度怀疑肠套叠的患儿，要及时请外科会诊协助诊治。

3. 附：美国儿科学会的儿童三角评估法（The Pediatric Assessment Triangle，PAT）

准确及时的病情评估是一名儿科医生的基本功，美国儿科学会的儿童三角评估法（The Pediatric Assessment Triangle，PAT）主要从以下几个方面评估患儿。

(1) Appearance（外观）

PAT 的这一角（或称为这一边）反应的是与患儿的年龄、发育阶段相关的对周围环境的反应能力。

(2) Work of Breathing（呼吸功）

PAT 的这一角指患儿的呼吸功，即患儿氧合和通气所需要的功。临床体征如：异常气道音（喘鸣、呼噜声、哮鸣音）；异常体位（蜷缩、鼻孔扩张呈喇叭形以增加吸气时呼吸作用）。

(3) Circulation to the skin（皮肤循环）

PAT 这一角代表血液对全身的灌注情况。结合液体丢失或失血情况，判断患儿皮肤黏膜的颜色或色型。为了保障重要器官比如心脏和脑的灌注，补偿机制可以使血液灌注离开身体周边的皮肤黏膜，因此，发现皮肤黏膜的灌注异常可以早起判断休克。

(4) 总体评估

PAT 的任何一边出现异常都表明患儿病情不稳定，患儿需要即刻进行临床干预。临床可以分为以下五类情况：呼吸窘迫、呼吸衰竭、休克、中枢神经系统或代谢系统障碍、心肺衰竭。不同类型代表急需要处理的不同情况。

编辑：周萌萌

题图来源：Shutterstock

参考文献

Ronald A. Dieckmann, Dena Brownstein, Marianne Gausche-Hill. The Pediatric Assessment Triangle A Novel Approach for the Rapid Evaluation of Children. Pediatric Emergency Care.2010;26(4):312-315

点击进入儿科论坛，病例、讨论啥都有！