当你觉得自己是锤子的时候，眼中到处都是钉子（宝宝高热40度，该不该联合应用头孢与阿奇？）

一位家长朋友通过我的健康工作室向我咨询。大致情况如下：

1. 宝宝一岁四个月；

2. 间断发热5天；

3. 最高体温达40.5度，没有其它症状；

4. 发热的当天于当地医院查血常规并静脉应用两种抗生素（阿奇霉素、头孢类）；

5. 第一次静脉输液后体温就正常了并持续两天没有反复（输液中）；

6. 静脉输液持续三天。

7. 停止输液后复查了血常规。停止输液1天再次发热，体温37.7度，并伴呕吐。

第一个血常规（2月28日）：

第二个血常规（3月4日）：

元芳，你怎么看呢？

首先强调一点，我们只是分析病情，没有针对性，也尊重面诊医生意见。

1. 什么原因导致的发热？

从患儿的年龄段判断可能的病原--病毒可能性大；

从当今季节判断可能的病原---病毒可能性大；

从症状表现来看，急起高热---病毒感染中的流感病毒、诺如病毒等不能除外；

从查体来看，没有发现阳性体征--不支持儿科常见的化脓性感染；

从血常规分析，在第一天的血常规中有CRP的升高（50.8mg/L），貌似仅此一项并不能断定为细菌感染吧（然则，这可能是此问题中双联抗生素的唯一指征了），病毒感染也会引起炎症反应，也会出现CRP的升高。

2. 如果不考虑细菌感染，为什么输液（抗生素）后就退热了呢？

两方面原因，一是可能与输补充了液体有关，二是可能在输液中含有了某种药物成份（比如地塞米松，猜测，不然不好解释体温的快速恢复并能持续整个输液过程）。即便是细菌感染，抗生素的起效时间也要有48小时左右的一个过程，所以在应用会立马退热不是抗生素的功劳。

3. 血象提示了什么？

血常规是儿科最常应用的检查，看似普通的检查，其实可以提示很多问题。有经验的医生往往通过一个血常规就能定下疾病的方向，所以要重视血常规检查。

本患儿的第一个血常规提示了三点：中性粒细胞升高（60%，绝对值6.75*10^9/L），这常是被认为存在细菌感染的依据，然则，中性粒细胞是人体的免疫细胞，属固有免疫，在人体受到病原侵袭后就会调动，所以并没有 特异性；CRP升高（50.8mg/L）,CRP为急性相炎性蛋白，只要存在急性炎症就会升高，特别是风湿免疫相关性疾病时，它并非细菌感染的指标；血红蛋白下降（94g/L）提示贫血，结合宝宝的年龄，考虑缺铁的可能性大。

本患儿的第二个血常规提示：中性粒细胞下降（0.95*10^9/L），可能原因与药物作用及病毒抑制有关；CRP下降（9.9mg/L）提示炎症恢复；血红蛋白仍低支持贫血。

4. 该不该用抗生素？

临床上，这样的病例很多见，几乎是每天每个儿科医生都会遇到，用了抗生素没有错，家长接受，医生省事。但如果暂时不用，医生就要承担太多，一旦不退热，可能就会对医生有意见。现在。儿科医生的压力很多，家长们要多理解多包容，给儿科医生敢于担责的勇气。

本例中使用抗生素有错吗？没有错！但如果能在良好的沟通情况下，是否可以暂缓使用，先补充液体观察一下，24小时不退热再考虑抗生素的问题，可以口服补液盐也可以静脉补液。

最后想和朋友说，面对疾病时，如果我们想的是细菌就会想到抗生素。如今的疾病谱已经改变，非细菌感染、过敏、免疫紊乱、代谢障碍等已渐渐成为主流。借用一句话:当你总觉得自己是锤子的时候，眼中到处都是钉子。

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