ASRM：异位妊娠的保守治疗
异位妊娠是一种对女性危害极大的异常妊娠疾病，育龄女性对它十分忌惮。很多患者都希望能有伤害最小的治疗方法，希望能采用药物保守治疗的方法，最好不要手术；是不是所有的异位妊娠都可以保守治疗，有哪些保守治疗的方法呢？
受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，是妇产科常见的急腹症。其发病率约1%，其中90%位于输卵管，输卵管妊娠中80%位于输卵管壶腹部。其他异位妊娠的部位：腹腔、宫颈、卵巢、宫角部、剖宫产疤痕处、阔韧带妊娠。
哪些情况容易发生异位妊娠呢？
既往异位妊娠史；输卵管手术史；性传播疾病，输卵管感染，盆腔粘连史；排卵障碍；宫内节育器；吸烟；宫内乙烯雌酚暴露等。
异位妊娠的诊断
任何生育年龄的女性伴有腹痛及阴道流血均应排除异位妊娠。通过阴道B超的检查，最早可在孕5.5～6周观察到孕囊。当血hCG达到1500～2500IU/L，在阴道超声下应看到宫腔内孕囊。通过促排卵或胚胎移植受孕的患者，在受精≥24天（一般在移植后3周）仍不能发现宫腔内孕囊，应假定为不正常的妊娠。如hCG低于该范围，B超也无法确定宫内或宫外妊娠，则需要动态监测hCG的变化。通过动态hCG和超声的监测，很多异位妊娠可以在未破裂前得以诊断。至少有半数的患者没有明显的高危因素或出现明确的症状和体征。很多未破裂的异位妊娠既可以使用药物治疗也可以手术治疗。
符合下列条件可考虑药物保守治疗：
无药物的禁忌症；
输卵管妊娠未发生破裂；
异位妊娠囊直径 ≤ 4 cm；
血hCG<2000IU/L；
无明显内出血。
某些特殊部位的异位妊娠，如宫颈部妊娠、子宫疤痕处妊娠等。
异位妊娠的保守治疗主要包括：
（1）甲氨蝶呤（MTX）对早期未破裂的异位妊娠是一种有效的药物治疗。甲氨蝶呤为抗叶酸类抗肿瘤药，主要通过对二氢叶酸还原酶的抑制而阻止DNA的修复和细胞复制。它影响细胞增殖活跃的组织，如骨髓组织、口腔和肠道粘膜、呼吸系统上皮组织、恶性细胞和胚胎滋养层组织。在1982年MTX首次用于治疗异位妊娠。应用MTX治疗异位妊娠的总的成功率在观察试验中介于71.2%～94.2%。治疗成功率依赖于治疗的剂量、孕周和hCG水平。
药物用法：
全身用药：1 mg/kg 单次药，20 mg/d 连续 5～7 或序贯法（第 1、3、5 和 7 天给予甲氨蝶呤 1 mg/kg 肌肉注射，第 2、4、6 和 8 天给予甲酰四氢叶酸钙（CF）0.1 mg/kg）解毒；多次给药方案来自滋养叶细胞肿瘤的治疗，也最早用于治疗异位妊娠。
单剂量治疗：按 50 mg/m2 体表面积计算肌肉注射 MTX。如果第4～7天hCG下降＜15%，则在第7天用药MTX 50mg/m2 再次注射，无需CF解毒。单次药物治疗更适合hCG较低的患者。
局部给药：MTX 20 mg 经阴道超声或腹腔镜下进行局部注射。
甲氨喋呤的副反应是剂量、治疗时间依赖性的。其治疗副反应包括：hCG短暂升高、阴道流血、下腹痛、腹围增加。药物副反应包括：胃肠道反应，如恶心、呕吐、口腔溃疡、眩晕；中性粒细胞减少、掉发、肺炎（后面3种少见）。
目前尚无RCT研究比较单药和多药方案的优劣性，有一项Meta分析的结果显示：药物治疗总的成功率89%，多次给药和单次给药的成功率分别为92.7%和88.1%，前者优于后者，差别有统计学意义，提示单次给药的失败率更高，但单次给药的副反应更少。
研究显示，药物治疗与保守性手术的成功率是相似的。很多非盲研究证实了两种MTX治疗方案的有效性。MTX治疗在选择病人后成功率为78%～96%。65%的患者药物保守治疗后行输卵管碘油造影复查输卵管是通畅的，再次发生异位妊娠率为13%。
对于孕周小且包块直径＜2cm的患者，如果初始hCG值较高，治疗后发生再次宫外孕的机会增加。输卵管开窗术后容易发生再次宫外孕，开腹输卵管开窗术后的再次异位妊娠的比率约为2%～11%，腹腔镜下输卵管开窗术的治疗失败率为5%～20%。输卵管开窗术后可立即给予MTX做为预防性治疗，尤其在考虑无法完全切除病灶时。
治疗后的hCG监测应该持续监测直到达到非妊娠水平。无论使用哪种方案，当HCG水平达到下降标准时，可以每周随访hCG直至正常。异位妊娠的hCG降至正常一般需要2～3周，有时长达6～8周（治疗前hCG水平较高时）。
（2）米非司酮是孕激素拮抗剂，与孕激素受体结合，阻断孕酮的生理活性，使底蜕膜失去孕激素支持而变性坏死；抑制绒毛增殖，诱发和促进其凋亡发生，促进细胞外基质的水解。
该药物仅用于 MTX 联合治疗或用于血hCG 轻微升高者。
有研究比较了单独使用甲氨蝶呤与米非司酮联合甲氨蝶呤在异位妊娠治疗中的效果，结果显示米非司酮联合甲氨蝶呤能够更有效地改善患者症状，提高治疗有效率，且不良反应较少。
药物用法：100～150 mg/d，口服，3 天为一疗程。
由于诊断水平的提高，目前大约40%的异位妊娠适合使用药物治疗，其中90%不需要再次手术。异位妊娠选择保守治疗前，必须详细评估患者的病情，药物治疗费用少，但观察时间长，同时也有副作用和治疗失败的可能性。当生命体征不平稳、下腹痛加重、或多次给药疗法使用MTX 4次，单次给药疗法使用MTX 2次后，hCG仍快速增加（隔日增加﹥53%）时应该选择手术治疗。所有这些治疗都应在医院内在医生的指导下来完成。
对盆腔包块（异位妊娠和血肿）较大、有不孕症病史、血清hCG水平较高的患者，倾向于行腹腔镜探查术，切除病变的输卵管，以免药物治疗延长出血时间，继发盆腔感染。因此异位妊娠手术和药物治疗的选择是要考虑患者的个体情况的。