更年期症状该不该用激素替代疗法？怎么用？| CDEF 2019
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听专家从病例和指南的角度谈更年期激素替代疗法！
更年期，是所有内分泌医生乃至普通大众都十分熟悉的词汇。妇女更年期是人生必经的一个生理过程。更年期最常见的5种症状是乏力（71.5%）、易激惹（68.7%）、失眠（67.6%）、骨关节肌肉痛（64.1%）以及潮热（57.9%），这些症状不仅给患者带来躯体方面的困扰，更带来了严重的社会心理问题。
更年期症状可能伴随终生
激素替代疗法可以缓解
而和普通大众的概念不同的是：更年期症状可能从出现开始伴随患者终身。
更年期的本质，是女性卵巢功能的衰退以及由此带来的激素（雌激素、孕酮）水平的衰退。因此，对于更年期的症状，最重要的干预方式就是更年期激素替代疗法（MHT）。
中国医疗保健国际交流促进会糖尿病分会主办的2019中国药品评价高峰论坛（CDEF 2019）在龙城太原如期举行。来自华中科技大学同济医科大学附属协和医院的陈璐璐教授对于更年期的MHT疗法进行了精彩的分享，对于激素，“用还是不用？如何运用”的问题，我们来听听专家怎么说。
陈璐璐教授
MHT有效，为什么不用？
MHT疗法能够缓解更年期症状、预防因激素水平下降而发生的一系列老年期相应疾病，这已经得到多年临床实践的证实1。但为什么至今为止我们仍然在讨论能不能用，怎么用的问题呢？这与雌激素用于更年期治疗的历史以及贯穿这个历史之中的女性健康启动项目（WHI）研究有很大关系。WHI是一项大规模前瞻性随机双盲对照临床研究，它首次表明了激素补充疗法治疗的相对风险（即静脉血栓和乳腺癌，以及老年妇女中的心肌梗死和中风）、益处及其绝对风险。随着研究结果的发表（增加乳腺癌风险、心血管风险），原本在1988-1994年间达到使用高峰（44%使用率）的MHT疗法再次滑落谷底（4.7%使用率）。直至今日，WHI研究的阴影也一直盘踞在临床医生的心中。
实际上，近年来的研究更新和指南推荐，更加肯定了MHT疗法带来的获益，同时WHI 的研究设计也受到了质疑。2017年AACE/ACE更新了更年期MHT治疗的立场声明，强调了MHT可用，但要权衡利弊，共同决策，进行个体化治疗。而我国发布的《绝经管理和绝经激素治疗中国指南（2018）》2也支持使用MHT疗法，并对于使用的原则（个体化原则）和方式做出了指导。目前来说，无论是疗效上还是指南的推荐，都是支持使用MHT缓解更年期症状的。
病例特点51岁，女性
主诉：“怕热、易怒，失眠1年”
既往史：高血压病和紧张性头痛病史3年
家族史：母亲又绝经后乳腺癌病史，姐姐53岁死于心梗。
个人史：末次月经5月前，育有2子女
体格检查：Bp136/83mmHg,BMI 27.5kg/m（2016）甲状腺监测结果正常，TC：5.8mmol/l
（2016）巴氏涂片结果正常，HPV阴性
ACC/AHA十年动脉粥样硬化风险：4.7%
对于这个患者，能不能用激素治疗？在有这么多风险因素的情况下，怎么用？
诊疗思路：
流程整理自陈璐璐教授演讲PPT
表格整理自陈璐璐教授演讲PPT
根据AACE/ACE立场声明建议雌孕激素联合治疗较单独雌激素治疗乳腺癌风险更高，因此当必须联合孕激素治疗时，微粒化黄体酮被认为是更安全的选择。
经皮雌激素给药栓塞事件风险更低，对降低卒中风险和冠心病风险有可能带来获益。
MHT对认知和情感的作用现有的数据存在一定争议，正在进行中的KEEPs认知与情感研究或许将来能更好地豁达这个问题。
对糖尿病前期患者血糖管理MHT或许有益，但不推荐用于预防。
对于使用MHT风险较大的女性，选择性5羟色胺再摄取抑制剂和非激素类药物或许是更好的选择。
参考文献：
[1]刘文雅,戈寒冰,王小飞.更年期妇女激素替代疗法的利与弊[J].中国妇幼保健,2006,21(23):3334-3335. DOI:10.3969/j.issn.1001-4411.2006.23.067.
[2]中华医学会妇产科学分会绝经学组.中国绝经管理与绝经激素治疗指南(2018)[J].协和医学杂志,2018,9(6):512-525. DOI:10.3969/j.issn.1674-9081.2018.06.007.
[3]Ann Intern Med.2018.168.203-209
[4]JAMA.2013:310:1353-1368.2. Endocr Pract.2017 Jul:23(7)869-880.
本文首发：医学界内分泌频道
整理：妮娜
版面：喃喃
责编：梁慧楠
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