学会乳腺触诊和自查，到底有多难？
乳腺触诊不就是让医生摸一下吗？
乳腺自查不就是洗澡时自己摸一下吗？
真没你想得那么简单！
乳腺触诊，全称乳腺临床检查，包括视诊和触诊2部分。
乳腺自查，全称每月乳腺自查，包括“看一看”和“摸一摸”2部分。
首先来模拟练习视诊“看一看”。
一
下图是17世纪荷兰现实主义画家伦勃朗(1606-1669)，于1654年创作的帆布油画《沐浴的芭特叶巴(Bathsheba at Her Bath)》，现藏于巴黎卢浮宫。
故事取材于圣经，芭特叶巴是大卫王手下的将军尤利阿的妻子，是位美丽少妇，最大的爱好可能就是不关窗户洗澡沐浴。
一天晚上被在宫殿顶楼游逛的大卫王偷窥后，起了色心邪念，乘尤利阿出征打仗在外之机，将芭特叶巴召入宫中奸污并致其怀孕。
后来又给前方指挥统帅发了封密件，将尤利阿派往战斗最激烈的前方第一线，而将其置于了死地。
一年后大卫王娶了芭特叶巴并立为皇后。但是他们俩的孩子生下没多久就夭折了，大卫王也受到了上天的惩罚。
这幅油画表现的是芭特叶巴的一次洗澡，仆人在为她洗脚，她则刚读了大卫王寄来的假装表示哀悼的信。
不要只关注她那种悲伤、无奈、迷离恍惚的神情状态，其实笔者没看出来什么神情状态，因为注意力都在她的胸上了。
敲黑板！重点是看她的胸！
不要害羞，请上翻页面，仔细观察她的那对乳房。
……
什么？没看出来神马？来，灯光师，把画面打亮一点，再看一下！
请注意你的右手边，也就是画中人物的左侧乳房，在靠近乳头的外侧象限有一个明显的圆形隆起。
二
的确很明显吧？
据说首次发现这一情况的，是位意大利的外科医生格若寇。
1967年他在荷兰阿姆斯特丹博物馆参观，正好伦勃朗的这幅画从卢浮宫借来展出。
他贴近了原画，可能还拿出了放大镜仔细观察，发现画中裸女的左侧乳房有些肿大，皮肤颜色也有变化，局部皮肤还呈现出酒窝样的凹陷和橘子皮样的粗糙改变，左腋窝下还有明显的包块。这些都是典型的乳腺癌症状，而且应该是发生了淋巴结转移的晚期癌症。
谁让伦勃朗是现实主义画派呢，实在太写实了。
油画中这位可怜的芭特叶巴是伦勃朗按照自己的模特兼情人、兼孩子她妈，但到死也没有得到任何名分的亨德理克·斯托法儿丝。
这位可怜的模特此时正怀着伦勃朗的女儿，据说9年后她死于流行性腺鼠疫。
而格若寇却在1970年2月的意大利外科杂志上发表了关于这幅油画研究的论文，认为她在死前长期患病，应该是患有乳腺癌。
但是有其他学者质疑，既然当时她的乳腺癌已经发展到如此严重的晚期，那时候又没有根治手术和放化疗等治疗手段。她哪能活那么久？
可见，搞科学研究就需要酱紫吃饱了撑的。
三
画中的芭特叶巴的左侧乳房出现的单发性肿块，是乳腺癌最常见的症状。
通常是无痛的，肿块与周围组织分界不清。随着肿瘤增大，就引起了乳房表面局部的隆起。
由于乳腺组织中存在很多与皮肤垂直的韧带，当肿瘤侵犯这些韧带时，韧带会变短，于是就会牵拉皮肤使之凹陷，出现酒窝样的改变。
随着肿瘤进一步侵犯，皮下淋巴管被堵塞，真皮组织就会出现水肿，皮肤就出现橘子皮样的改变。
再进一步，癌细胞向腋窝淋巴结转移，将导致局部淋巴结的肿大，因此呈现出左侧腋窝包块的体征。
四
按理说，这些经典的症状体征已经写入了通行的医学院教材，还是诊断学、外科学和肿瘤学题库中抽中几率较高的考题。
但据笔者的经验，医学的体量太大了，学霸就那么几个。对于学艺不精的学渣和学酥，要么干脆记不住考不出，要么考完就忘。
即便当年考出来还没忘记，如果工作后的日常并不围绕这块儿，那么许多知识点容易忘记也是情有可原的。
现在知道，医生为什么老是被要求考试了吧？
五
据知情人透露，年仅33岁就因乳腺癌复发病逝的姚贝娜（1981年9月26日-2015年1月16日），在2011年4月，是她自己从镜子里发现，左侧乳房出现了局部类似酒窝样的浅淡痕迹。
也曾去过1家医院，做了B超和其他检查，均显示没有发现异常。显然是没有找乳腺专科医生，做的是否是专业乳腺B超也不得而知。
20多天后，“酒窝”更深了。她才找到一位资深的乳腺专科医生就诊。
这位医生通过乳腺临床检查后，告诉她，肯定是长了不好的东西，需要手术把病灶拿掉，才能确定是否患癌。
在她的身上，专业的乳腺临床检查的确胜过了可能不是很专业的B超检查。
六
笔者在学期间，也有位资深医生教导说：认真规范的视诊，不仅是让受检者暴露乳房，医生瞄那么2眼就结束了的。
医生应当让她举手、叉腰、放下酱紫换几个姿势，还得转几个角度，甚至有必要还要拿根尺子，量量两侧乳房的大小以及两侧乳头的位置是否一致。
这样细致的检查，不仅在时间上不允许，受检者也是不能完全理解的。
尤其是当由男医生检查年轻女性时，还容易招致误解。特别是检查出来，结果都是好的话。就曾有受检者思前想后的认为自己受到了“侮辱”性骚扰，向院方或记者投诉曝光的。
所以现在做医生也就嫌烦学乖了，有女医生的女医生来做，实在不行直接扔给仪器诊断算了。
七
每月乳腺自查的“看一看”，也应如此地对着大镜子多个姿势和多个角度的观察。
经验告诉我们，女性通常会自己嫌烦而放弃。
如果没有大镜子或者适合的照明和温度，那就更没人愿意这么折腾自己了。
当然也有例外，比如说健身爱好者天天要观察自己的身体线条变化，或者特别爱美的女性。笔者就曾在某大学讲座时，碰到一位美女大学生，不仅留到最后提问，还非要本人帮她检查下。
我就以讲座免费，检查收费的玩笑理由拒绝，可人家却实诚地表示自己有钱。
无奈之下，问她要求检查的原因，她说感觉自己乳房是一边大一边小的。
“那你在校去公共浴室洗澡吗？”
“洗呀。”
“你的同学同伴一起洗的时候，有没有说你呢？”
“没有，可能她们不关注我，或者不好意思当面说？”
“你是不是喜欢在镜子前看自己身体啊？”
“你怎么知道的啦？”
“……那就对了！你伸出左右手。看看左右手臂是不是完全一样粗细？当然不可能咯。同理左右胸部也不可能完全一样的大小，如果习惯一侧睡，那么压迫的那一侧也会相应小一点。”
……
看着姑娘开心满意的离开，笔者不由得长吁了一口气，还好没有暴露自己学艺不精，只会动嘴皮的学渣本质。
相对视诊“看一看”，乳腺的触诊“摸一摸”就更难了。
本文是春晓医生参与肿瘤患者生存健康管理体系建设项目的心得体会，所有文字仅代表个人观点，用于分享交流。
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