顺产胎头已出来，却被卡住了？！实习医生眼中一场30分钟惊心动魄的分娩
注：上海红房子医院就是复旦大学附属妇产科医院，作者为复旦大学上海医学院的一名妇产科实习医生。
红房子·产科楼四楼·产房
15:35p.m.
“+2+3床宫口开全，都拉进来。”
“产妇屏气用力！嘴巴不要发声音！”
“再来再来再来再来再来…”
不一会儿+3床的孩子就出生了。
“今天又是平静的一天呢。”
吸完快乐柠檬的我，站在大分娩室里感慨。
15:40p.m.
“同学帮我看一下胎心，现在多少了？”
瞄了一眼，“90bpm”，再一看监护，一个巨大的晚期减速。
呼叫了新生儿科医生，拿了鼻导管给产妇吸氧，胎心略有上升。胎头也已经看到了，老师做了一次会阴侧切，胎头终于顺利娩出。
“稳了。”我心想。
事实证明话不能多说，flag不能多立，连想都不能想。
胎
头娩出并不意味着分娩的结束。原本应该快到无法分辨的胎肩内旋转和前后肩娩出完全没有进行下去，无论如何牵引胎头都无法使胎儿娩出，胎肩死死地卡在母亲的产道里，产程停滞了。
限于知识水平，接下来发生的事情我无法完全复述。
老师叫来了主治，主治来不及穿手术服就拼命用力下压牵引胎头。然后主任和副主任都来了，两人迅速在延长了第一次的会阴切口，并且在另一方向做了第二次侧切。
产妇不知所措地躺在那里，无数只手扶着她的双腿，使其屈曲贴紧腹部。
另一个医生端着小脚凳跑了过来，踏着脚凳就上了分娩床，反身跨坐在了产妇身上，双手压在耻骨联合上方，帮助前肩下降，她半个身体的重量都压在上面了。
转过身看到一侧的保暖台已经围了5个新生儿科医生，有人在调试呼吸面罩和皮囊，有人在准备药物……
一瞬间整个产房的医生都集中在了这里。
我抬头看了看时间，才过去了两分钟。
这场拉锯战持续了10分钟。胎肩，终于从产道娩出。脐带被迅速剪断，一群人托着小孩儿飞快转移到一旁。
透过人群，我看到了那个新生儿：颈部以上青紫肿胀，四肢躯干苍白如纸，完全没有呼吸。
出生一分钟Apgar评分：1分。
新生儿科医生在几秒钟内完成了气管插管，开始了心肺复苏。双手拇指以极快的频率按压胸部，肾上腺素从气管插管中注入……
新生儿的皮肤颜色肉眼可见地变红了，心率也已经恢复。
出生5分钟及10分钟Apgar评分：8分/9分。
情况刚刚稳定，一群人就带着孩子一路按着气囊回到了新生儿科……
16:09p.m.
不过30分钟。
这场惊心动魄的分娩有个学名
肩难产
肩难产：胎头娩出后，胎肩娩出困难，胎儿前肩下降被耻骨联合阻碍，或后肩受骶骨岬阻碍。
其诊断颇为简单，胎头娩出后，如果发现较大的胎头由于胎颈回缩而使其颏部紧压住会阴，助产者以双手牵引胎头无法将胎肩及胎体牵出。此时即可诊断为肩难产。
肩难产导致母儿并发症多，且损伤严重，包括：
产妇：产后出血，严重会阴撕裂，耻骨联合分离，股外侧皮神经病变，产科肛门括约肌损伤，宫颈-阴道裂伤，子宫破裂，尿道膀胱损伤。
新生儿：臂丛损伤，锁骨、肱骨骨折，Erb瘫痪，Klumpke瘫痪，Horner综合征，面神经损伤，膈神经麻痹，新生儿窒息，缺血缺氧性脑病，死亡等。
为避免其严重后果，最佳方法是能够预测肩难产的发生，行剖宫产终止妊娠。然而现在仍然没有很准确的预测指标。相对有预测意义的因素包括：
妊娠期糖尿病，巨大儿，曾有肩难产病史
B超测量胎儿双顶径等临床上用途有限。
该病例中胎儿预测体重为3900+g，尚未达到巨大儿标准，但是出生后测量体重在4000k以上，产前预测体重存在误差。产妇没有糖尿病和肩难产病史。正如一项总结了221例肩难产的研究，80%的孕妇不存在糖尿病，甚至超过一半的新生儿体重低于4000g。可见肩难产的预测是非常困难的。
肩难产的处理
● 呼叫上级医生及新生儿科医生。
● McRobert法（优先采用)：产妇双腿屈曲向上，使大腿尽可能紧贴腹部，双手抱膝以减少骨盆倾斜度，使嵌顿于耻骨联合上方的前肩自然松解，同时使用适当力量向下牵引胎头。
● 压前肩法（其次采用）：在耻骨联合上方向胎儿前肩加压，以帮助胎肩娩出。
● 后肩娩出法：助产者以食指中指伸入阴道，手指放入胎儿后肘窝，然后压后肘窝以屈肘而屈曲前臂，然后握住胎手，牵住胎手沿着前胸将手和前臂牵出阴道，从而娩出后肩。
● 如果胎儿已经死亡或胎儿畸形，可用剪刀剪断一侧锁骨，从而娩出。
该病例采用了McRobert法，以及压前肩法。一名医生跨坐在产妇身上压迫前肩，一名医生牵引胎头最终成功使胎儿娩出。
肩难产后新生儿窒息处理
● 评估（见下图）
● 保暖：提前预热辐射保暖台，足月儿设置温度在32-34℃。
● 体位：轻度仰伸位。
● 吸引：清除呼吸道分泌物。
● 气管插管：指征：需要气管内吸引胎粪/面罩正压通气无效或要延长/胸外按压/经气管注入药物/气管内给与表面活性物质。给氧浓度100%
● 胸外按压：胸骨下1/3，深度胸廓前后径1/3，双手拇指（首选）或右手食指中指按压。按压及通气比例为3:1。
● 肾上腺素：45-60s正压通气和胸外按压后，心率持续小于60bpm。1:10000气管内用量0.5-1ml/kg。必要时3-5min重复一次。
● 扩容：有低血容量、怀疑失血、休克的新生儿对其他复苏措施无反应时。使用生理盐水扩容。首剂10ml/kg，静脉5-10min缓慢推注。必要时可重复一次。
作者：hc
编辑：xuexuexue
参考文献
[1]Practice Bulletin No 178: Shoulder Dystocia. Obstetrics & Gynecology. 129(5):e123–e133, MAY 2017. DOI: 10.1097. Issn Print: 0029-7844、
[2]病理产科学 庄依亮，李笑天主编 人民卫生出版社 2003年12月第1版第1次印刷
[3]中国新生儿复苏指南（2016年北京修订）