赵仁峰教授：单孔腹腔镜下妊娠合并卵巢肿瘤的手术技巧

【编者按】随着超声检测的普及，妊娠期卵巢肿瘤的检出率由1/1000增加到41/1000。90年代初尚认为妊娠为腹腔镜手术的禁忌，而近年来的研究显示，妊娠期行腹腔镜手术是安全的，与开腹手术相比较，并不增加流产、早产的发生率。随着单孔腹腔镜技术在国内的大力推广，单孔腹腔镜开始应用于妊娠合并卵巢肿瘤。

【专家简介】赵仁峰，教授，主任医师，妇产科主任，硕士研究生导师。卫生部妇科四级内镜手术培训中心主任；中华医学会妇产科分会委员；中华医学会妇产科分会内镜组委员会委员；中国医师协会内镜医师分会常务委员；中国医师协会妇产科分会委员；中华预防医学会妇女保健分会盆底疾病防治学组常务委员；海峡两岸医药卫生交流协会海西微无创专家委员会常委；广西优生优育协会妇科腔镜与盆底疾病防治分会会长；广西医学会妇科肿瘤协会副主任委员；广西医学会妇产科学会常务委员；广西抗癌协会妇瘤专业副主任委员等。

随着超声检测的普及和产科检查的重视，妊娠期卵巢肿瘤的检出率由1/1000增加到41/1000，其中良性肿瘤占95-98%，恶性肿瘤仅占2-5%。

妊娠期卵巢良性肿瘤病理类型：1、功能性肿瘤（黄体和卵泡囊肿）最常见，占妊娠卵巢肿瘤总数的54%；2、其他良性肿瘤，如成熟畸胎瘤啊、浆液性囊腺瘤、卵巢冠囊肿、粘液性囊腺瘤、巧克力囊肿。

妊娠期卵巢良性肿瘤特点：功能性肿瘤直径多<6cm，单侧，囊性；90%以上的功能性肿瘤会随着妊娠进展消失；<6cm者只有6%持续存在；>6cm者39%持续存在。

卵巢肿瘤对妊娠的影响

早期妊娠对妊娠影响小，但体积和张力大的肿瘤压迫子宫可引起流产。到了中期妊娠卵巢肿瘤的位置升高到腹腔，活动空间增大，易发生蒂扭转。晚期妊娠，卵巢肿瘤对子宫压迫作用增大，特别是体积大的肿瘤，可致胎位异常，甚至引起子宫的异常收缩，导致早产发生。分娩期，肿瘤易梗阻产道，导致难产，亦容易发生肿瘤破裂或出血，增加剖宫产及剖腹探查手术的机会。

在妊娠对卵巢肿瘤的影响方面，早期妊娠对卵巢肿瘤外在机制性影响很小。中期妊娠卵巢解剖位置随妊娠子宫升高，肿瘤已发生蒂扭转，妊娠子宫挤压容易导致肿瘤破裂，手术机会增大。晚期妊娠子宫对卵巢肿瘤压迫作用增加，发生破裂几率增加。分娩期肿瘤容易发生蒂扭转、破裂的可能。

妊娠合并卵巢肿瘤的临床表现

若肿瘤体积较小，发展缓慢，可无症状。随着肿瘤增大，患者可感腹胀，有时可在下腹部扪及肿块。若瘤占满盆腹腔，可出现压迫症状，如尿频、便秘、气急、心悸等。若卵巢肿瘤发生蒂扭转、破裂时，可以出现急腹症症状，剧烈腹痛、恶心、呕吐，继发感染时可出现发热以及白细胞的异常升高。

妊娠合并卵巢肿瘤的诊断

超声诊断：敏感性和特异性分别为96.8%和77%，安全、有效、快捷、方便、无创，作为首选辅助检查。一般良性肿瘤壁薄、单房、无乳头、无分隔。恶性肿瘤多为双侧，具有实性结构，囊性肿物中有>6mm的乳头结构，乳头凸起中可探及血流，肿物血流信号丰富，伴有腹水。

MRI检查：可以提供三维平面图像，描绘组织及内容物特点，敏感性91-100%，特异性91-92%。只有超声检查无法为诊断提供足够依据时，才建议MRI检查，如无绝对必要，孕期前3个月不建议MRI检查。

肿瘤标志物检查：CA125是最常用的肿瘤标志物，但妊娠本身可致升高，特异性差；AFP在正常妊娠各个阶段有不同程度的升高，检测价值不如CA125；CEA、CA199妊娠期的影响相对较小，对于肠源性转移肿瘤、上皮原性粘液性肿瘤诊断有一定价值。

妊娠合并卵巢肿瘤的治疗

1、妊娠早期，肿瘤直径<6cm的良性肿瘤，多可自然消失，可随访至孕16周；妊娠中期，肿瘤直径>6cm或肿瘤进行性增大，建议孕16-18周手术探查；妊娠晚期，手术操作空间狭小，手术难度增大，尽量避免此期手术治疗。肿瘤发生破裂、蒂扭转等严重并发症，应立即手术，高度怀疑恶性肿瘤者，不论孕周，应尽快手术探查。

2、手术时机：多数文献推荐手术时间为16-18周，因为此期功能性肿瘤多已经消退，可避免不必要的手术。胎盘已取代黄体，胎儿重要器官已经发育，子宫敏感性下降，不增加胎儿丢失率。子宫增大不明显，手术视野充分暴漏，便于操作。

3、手术原则：既要治疗肿瘤，又不影响妊娠。手术方式可行卵巢肿瘤剥除术，保留正常卵巢组织。手术途径推荐腹腔镜手术。90年代初认为，妊娠为腹腔镜手术的禁忌。近年来研究显示，妊娠期行腹腔镜手术是安全的，与开腹手术相比较，并不增加流产、早产的发生。对于卵巢良性肿瘤，腹腔镜手术比开腹手术具有创伤小，出血少，并发症少，恢复快等优点。

4、腹腔镜手术对母儿的影响：1）CO2气腹：减少子宫-胎盘血液循环，导致胎儿低血压、缺氧及酸中毒；2）手术光电刺激：手术电刀产生的CO经母体腹膜吸收，与血红蛋白结合形成碳酸血红蛋白而致胎儿缺氧；3）麻醉：气管插管应迅速、快捷，保证母体有充足的肺通气及换气功能，防止CO2潴留、酸中毒，以减少胎儿缺氧的发生。

近几年，单孔腹腔镜在国内大力推广起来，发展异常迅速。经脐单孔腹腔镜技术（NOTES）是指经脐置入带有多个操作孔道的操作平台，通过操作孔道置入常规或可弯曲的手术器械进行手术操作，之后标本经脐孔或经阴道取出的技术。

单孔腹腔镜手术技巧

麻醉方式：多选用气管插管全身麻醉。

手术体位：取仰卧位，头低臀高，可向左倾斜20°，以减轻子宫对下肢静脉的压迫；气腹压力：8-12mmHg为宜，避免子宫胎盘供血减少和高碳酸血症，胎儿酸中毒风险，尽量机械性剪切、剥离以及卵巢缝合止血，减少有害气体的释放和电刀电流对胎儿的影响；剥除卵巢肿瘤时应该保持其完整性，用无菌塑料标本袋取出，避免囊内容物污染盆腔及切口；对于较巨大的卵巢肿瘤，可经脐切口提拉出体外进行剥离缝合后再放回腹腔；操作要轻柔，动作准确，尽量不触碰子宫体，预防流产发生；术后用生理盐水冲洗腹腔，洗净冲洗液，减少对子宫的刺激，围手术期应用黄体酮减少子宫的敏感性，有先兆流产或早产症状者予以宫缩抑制剂等对症处理，预防性应用抗生素1-2d。