市一医院祝亚平：改良手术打破宫颈癌传统治疗模式

近日，上海交通大学附属第一人民医院妇科执行主任（北院）祝亚平教授“坐镇”上海报业集团旗下的“海上名医大讲堂”，以“保留生活功能，卸下心理包袱”为主题，开展在线科普讲座及在线答疑，吸引了网友的热情关注和踊跃参与，大家纷纷提问并得到祝亚平教授的专业解答，尤其是在宫颈癌的防治方面，祝亚平教授更是深入浅出地进行了详细剖析。

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“大刀阔斧”斩癌魔，保住性命失生活

宫颈癌可以手术治疗也可以放射治疗，传统的手术方式为宫颈癌广泛根治术。传统手术的标准是将肿瘤及其周围3厘米范围内的组织全部切除。

宫颈癌手术可以分为五个级别：分别切除子宫及其周围1～5厘米的范围。广泛根治术就是把子宫以及与子宫相连的组织周围3厘米以上范围内全部切除，包括阴道、主韧带、骶韧带、阴道旁组织等。子宫周围有很多韧带，还有输尿管、膀胱、直肠等器官，根治手术切除周围组织的时候，就要先把这些重要器官游离出来，整个盆腔内的解剖结构发生改变，并切除了部分植物神经（自主神经）纤维，导致盆腔植物神经功能紊乱，这是子宫根治术后较为常见的并发症。

盆腔植物神经的主要功能是调控排尿、排便，以及对性刺激的感知等。比如，当膀胱内的尿液储存到一定量的时候，盆腔植物神经就会感知到尿液，然后将信号传送到大脑，大脑发出指令给盆腔植物神经，调控膀胱收缩，从而将尿液排出。

我们四肢的躯干神经一般都是伴随血管走形，一根一根可以比较清晰地分辨出来。而植物神经是网状结构，”网丝“非常细，很难看清楚具体的形态和走形，做子宫根治手术时就容易把盆腔植物神经一起切除，或者损伤、破坏盆腔植物神经。

传统手术确实可以有效治疗恶性肿瘤，降低其复发、转移的风险，是治愈宫颈癌的一种很好的方法，但同时也存在很多问题。千篇一律的大手术，“大刀阔斧”地将肿瘤及其周围组织切除后，导致并发症的发生率非常高，很多女性术后排尿、排便功能障碍，性生活受到影响，有的患者术后终身带着导尿管生活。

广泛根治术虽然能保住患者的性命，但同时也可能使患者失去很多生活的功能。随着社会日益发展生活水平不断提高，人民需求也在逐渐提升，在保住性命的前提下，希望能够有质量、高质量地生活。患者迫切希望有更好的治疗方法，既能保住性命又能保住生活功能。

扬长避短提出“改良化保留神经手术”理念

90年代我国开始尝试保留盆腔植物神经的手术，但是由于植物神经很难跟周围组织区分开来，所以这一手术开展得非常艰难，手术效果也不尽如人意。十年前，祝亚平教授开始通过尸体解剖来了解盆腔植物神经的具体分布位置及形。

祝亚平教授表示，为了女性的健康，首先要保证治疗的效果；如果有生育要求，对于早期患者，就要尽量保住子宫。根据已知的盆腔植物神经分布情况，在术式方面开展了“切除骶韧带浅部保留深部”、“主韧带和阴道缩小切除范围”、“切除盆腔浅部神经保留深部神经”、“单纯切除子宫”等方式，在保证生命安全的前提下，尽可能地保留功能，提高患者生活质量。

保留盆腔植物神经手术，传统的做法需要先把盆腔植物神经分离暴露出来，然后切除周围的组织。这种手术不仅耗时长，对周围组织的破坏也较大，祝亚平教授将其形象地称为“翻箱倒柜”式手术。祝亚平教授说，并不是所有的病人都需要做“翻箱倒柜”式的手术，有些肿瘤较小、相对早期的病人，只要少切除一些周围组织，缩小手术切除范围就可以保留盆腔植物神经，这就是改良保留神经手术的概念。一般手术切除范围在周围2厘米以内，就不会影响到盆腔植物神经。

前哨淋巴结穿上“彩衣”变身“占卜师”

个体化缩小手术范围的手术相对于传统保留神经手术似乎更简单，因为缩小手术切除范围并不是轻易可以决定的，要有足够的依据和基本的生命保障。

近年来的研究发现，前哨淋巴结是宫颈癌淋巴转移的“第一站”，通过前哨淋巴结的病理检查结果，可以较为准确地评估宫颈癌的预后，从而决定手术切除的范围。手术过程中在宫颈注射荧光剂，通过特殊的腹腔镜设备，前哨淋巴结就会穿上一件鲜艳的“彩衣”现身，并且变身为“占卜师”。只要切下前哨淋巴结做成冰冻切片，病理医生就能判断出宫颈癌转移和扩散的风险。

祝亚平教授从国外引进这一前沿检测技术，并在临床上将此应用于宫颈癌手术方式选择的判断指标。手术医生根据前哨淋巴结的病理检查结果来制定手术方案，决定手术切除的范围，到底是“翻箱倒柜”地分离出盆腔植物神经，还是缩小手术切除范围。如果前哨淋巴结有转移了，就要做经典的根治手术+淋巴清扫术。如果前哨淋巴结没有转移，那么肿瘤周围扩散的可能性就非常小，这种情况下没有必要做“大手术”，缩小手术切除范围既可以减少创伤，又可以节省时间。从而避免手术过大化，尽可能地保留功能。

预防宫颈癌正确解读HPV疫苗

很多恶性肿瘤都没有明确有效的预防措施，幸运的是，宫颈癌的发病原因已经明确，与HPV（人乳头状病毒）感染有关，而HPV疫苗问世之后，国外的临床应用经验证明，能有效降低宫颈癌的发病率。因此，国内宫颈癌疫苗一经上市，就成为炙手可热的“香饽饽”，曾一度供不应求。

对于时下热门的HPV疫苗，各种传言也开始沸沸扬扬，我们一起来看看祝亚平教授是如何解读HPV疫苗的——

1.注射HPV疫苗后真的不会得宫颈癌了吗？

HPV病毒有很多种，其中与癌症相关的有13种。目前国内上市的HPV疫苗主要有二价疫苗、四价疫苗，九价疫苗也要即将上市，涵盖了与宫颈癌发病相关的大部分HPV病毒类型。其中二价和三价疫苗可以预防75%的宫颈癌，九价疫苗可以预防85%~90%的宫颈癌。

2.男性有必要注射HPV疫苗吗？

HPV病毒的传播途径是性接触，主要对女性造成不良后果，由于女性宫颈上皮的特殊结构及女性特殊的生理变化，主要引起子宫颈癌，还可以引起阴道癌、外阴癌、肛门癌等。男性虽然可以传播HPV病毒，但是HPV病毒对男性的影响较小。祝亚平教授认为，男性也可以接种HPV疫苗，主要有两个目的：一是减少自身阴茎癌、肛门癌的患病风险，二是降低女伴HPV感染的几率。但通常情况下，只要女性接种了HPV疫苗就大大降低了感染的风险，即使接触的男性携带HPV病毒，接触的女性也不会被感染。

除了注射HPV疫苗外，早期筛查对宫颈癌的预防也很重要。祝亚平教授介绍说，宫颈癌有一个很长的癌前期，发展为宫颈癌需要7～10年的时间。如果能够早期发现，及时治疗，完全可以保住子宫甚至是部分宫颈，患者的生活功能就不会受到影响，也没有生命危险。

名医简介

祝亚平

主任医师、硕士生导师

上海交通大学附属第一人民医院妇产科妇科执行主任（北院）

上海市医学会妇科肿瘤学分会副主任委员，中华医学会妇科肿瘤分会委员，中国研究型医院学会妇产科分会委员，上海市医学会妇产科分会妇科腔镜学组委员

擅长：妇科恶性肿瘤个体化手术，妇科微创手术，子宫颈癌保留盆腔自主神经手术，妇科恶性肿瘤保留生育功能手术。

编 辑 / 吴 梦 泽

主 编 / 崔 颖

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