一车皮一车皮的鲜嫩乳房就这样被切了

“当时我很感动，以为他真的不会介意……”

2014年，张莉检查出了乳腺癌，那时还属于早期。因为已经生过孩子，医生建议她直接进行全乳切除治疗，并佩戴义乳。她犹豫了，向丈夫征求意见，丈夫拍着胸脯保证不会介意，于是她放心地接受了手术。但是3年后，真爱败给了现实。没有被疾病打垮的她，被一纸离婚协议深深伤害。

这不是生活八卦，这样的事件，已在许多家庭上演。

在我国，患了乳腺癌，切除全部的乳房似乎是最标准的治疗方式。切乳房不够，还要切腋窝淋巴结。在老百姓眼里，甚至一些医生的眼里，切得越多，越彻底，就越不会出现复发转移。切、切、切！把胸前的一亩三分地全部扫平似乎才能让人安心。

“不定时炸弹”全切了，生活就轻松了吗？

开头的例子就是个典型。很多女性切除乳房后生活质量大幅度下降：

乳房没了，伴侣变心，给女性带来的打击不亚于疾病本身；淋巴结清扫术导致上肢水肿、感觉障碍，严重者很难治愈，这些并发症像枷锁一样，使她们不能正常工作和生活；乳房一侧的缺失使得身体两侧重量不一致，造成脊柱侧弯，甚至会在行走时因失去平衡而摔倒；乳房切除后难以获得合适义乳，也给患者带来巨大困扰。

还有很多女性无法接受自己的样子，终日抑郁，这对癌症患者又是一大禁忌。理论上来说，长期抑郁会提高癌症的发病几率，形成恶性循环。

乳腺癌确实存在复发的风险，但早有研究表明，无论全切还是保乳，只要按照标准治疗来，两种方法对乳腺癌的复发转移没有影响。但若一开始就把自己保留乳房的机会完全放弃，手术带来的后果并不是每一个人都能承受得了的。

乳房真的需要全切吗？

早在七八十年代，乳腺癌手术就进入了保乳时代，保乳手术早就成为早期乳腺癌优先考虑的手术方式。美国有64%的患者都可以保住乳房，而中国有88.8%的患者都被切除了乳房。也就是说，10个患者里有9个都要忍受乳房切除带来的身心伤害，而有很多患者本来是可以保住乳房的。

即使是非常早期（T1）的乳腺癌，保乳率也非常低。大数据显示我国T1乳腺癌保乳率只有30%左右，最高的中心也仅为35.3%，而在美国，T1患者的保乳率可以达到70%。

很多患者和医生担心腋窝淋巴结上也有癌细胞，因此也会进行淋巴结清扫术。但是腋窝淋巴的清扫会切断上肢的淋巴回流通路，使上肢的淋巴不能充分引流，造成淋巴水肿等一系列严重并发症。

而NCCN指南显示，许多患者并不需要切除腋窝淋巴结，风险小的一般只做前哨淋巴结活检确定是否有癌细胞。但是北京的数据显示，采用腋窝淋巴结清扫的病人占到了 84.1%，而术后病理显示这些人中57.6%并无淋巴结转移。

相比较而言，美国 59%的病人采用前哨淋巴结活检，从而避免了随后的腋窝淋巴结清扫术。

乳房保住了，命保不住怎么办？

美国保乳率64%，五年生存率依然高达90.2%，来自荷兰的3万例数据表明保乳患者愈后更好。

全球各大癌症中心研究也证实：保乳+放疗可以取得与乳房全切同样的疗效。因此想要保乳术达到和乳房全切一样的效果，一般都需要进行辅助放疗，这样才能减少癌症的复发率。

但在我国，采取保乳手术的患者中，竟有16.3%的人没有按照标准指南接受放疗。

有这种不规范情况的存在，即使手术切干净了，也有极大的复发风险。更何况，据数据统计，我国有25.9% 采取保乳术的患者没有手术切缘的报告。所以癌细胞到底切干净了没？无从得知。

而国外的保乳手术都是要严格确认切缘的，近几年，为了提高手术的精准度，美国医生还发明了一种实时手术系统，也被称为“屠龙刀”与“照妖镜”的一体化结合——AMIGO手术系统。

2016年7月，Jane Davis被诊断出患有早期乳腺癌。经过深思熟虑，她决定前往丹娜法伯癌症研究院，在AMIGO手术室接受最精准的保乳治疗。

这个手术系统配备了全套的影像诊断设备和实时成像技术，手术过程中，医生可以借助MRI引导，即时查看手术效果，做到精准切除病灶。目前的数据显示，这套设备可以大幅度降低乳腺癌患者二次手术的几率。

Davis表示这次手术的效果非常好，让她没有了后顾之忧，很快就恢复了正常的生活。

（当然，并非所有的乳腺癌都适合保乳治疗，NCCN指南指示：对于肿瘤过大、病变组织较多、不适合进行辅助放疗或乳腺癌高危的患者，保乳治疗并不是最佳选择。）

除了本可保留的乳房被切掉，国内乳腺癌还存在许多诊治不规范的地方：

不活检，先切再说

目前影像引导下穿刺活检是诊断原发性乳腺癌的金标准，但来自北京的数据显示，国内有46.9%的患者是上了手术台才开始活检，术前并不知道肿瘤良恶性质，先切再说，所以部分患者存在着乳房被‘误切’的风险。术中活检还有一个危害，就是检查结果出来时患者还处于麻醉状态，不能为自己做决定，这时，术前协议就限制了医生的治疗选择。如果遵守协议，进行的手术很可能是不适合患者的。

而资料显示，早在上世纪90年代，美国的针刺活检技术已经能够达到和手术活检一样的准确率，且几乎不存在严重的并发症；而手术活检，只在粗针穿刺获取的组织并不足够判断，或肿块本身需要手术切除时采用。

一半患者不做新辅助治疗

在术前进行新辅助治疗，可以使本来无法手术的肿瘤获得切除的机会，降低肿瘤分期、增加保乳手术的几率、预测后续药物的有效性等。种种优势使得新辅助治疗在包括乳腺癌在内的肿瘤治疗中越来越受到重视。

例如，对于肿块较大（＞5cm，T3）的患者，指南推荐先做新辅助治疗，再做手术，可以明显改善初始治疗到复发的时间。

但数据显示目前国内T3做新辅助治疗的比例只有50%左右，还有50%的医生会选择直接开刀。

辅助化疗不规范

在中国辅助化疗很流行，大约 81.4% 的侵润性乳腺癌患者都接受了辅助化疗。但是，辅助化疗的完成情况未达到标准，有报道显示 12.1%的辅助化疗患者接受的治疗不到四个周期（低于推荐的最低标准）。脱发、呕吐、手脚麻木的罪一个没少受，但是低于推荐标准，很有可能效果不佳。

事实上有很多早期乳腺癌患者术后都可以不用化疗的。在美国，一些新的基因检测产品，如OncotypeDx，可以对肿瘤中的21个基因进行分析，从而确定乳腺癌是否存在复发可能，以及化疗是否会起作用。如果OncotypeDx检查结果显示患者的乳腺癌类型对化疗不会产生反应，患者便可避免不必要的化疗。

另外还有一项MammaPrint70基因检测，可以通过分析乳腺癌转移涉及的70个关键基因来确定复发风险。这种基因检测的结果非常确定，只有低危和高危两种，不存在模棱两可的情况。低危患者，单独内分泌治疗或许就足以进一步降低复发风险，若为高危则表示患者更可能从积极的化疗中获益。

遗传基因检测不到位

乳腺癌有一个高危突变，就是BRCA突变，有这个突变的人，患上乳腺癌的概率很高。对于有癌症家族遗传史的患者，国外一般都会先见遗传学医生，安排BRCA基因检测。如果是阳性，很有可能受益于已获批治疗乳腺癌的PARP抑制剂Olaparib（奥拉帕尼）。但在国内，这一基因检测还没有广泛普及，对于BRCA基因突变医生也缺乏规范性的指导。

个性化治疗不完善

乳腺癌治疗已经越来越讲究个体化，不同分子分型、不同分期的肿瘤，甚至患者绝经与否，其治疗方法都是有区别的。比如激素受体阳性的患者需要接受激素治疗，而HER-2阳性的患者若使用靶向药，如赫赛汀，生存率会大大提高。

但是在国内，仅有 80.1%的激素受体阳性患者接受了辅助激素治疗，却有9.2%的激素受体阴性的患者也接受了激素治疗，而这种疗法对这类患者是无用的。在二线城市，HER2阳性患者的标准药物赫赛汀的使用比例甚至低于30%。

更令人揪心的是，即便这些能指导治疗的重要检测，国内也不准确。一项全国范围内的调查显示，45 家医院中仅有 28 家医院的免疫组化 HER2 检测报告符合标准。在北京，甚至有8.9% 的病人无法接受 HER2 的检测，接近 10% 的患者样本免疫组化结果含糊不清，又未进一步使用原位荧光杂交法检测 HER2。但即便检测准确，这三个指标也会在治疗过程中发生变化。

董燕女士就是一个典型的例子，她是乳腺癌晚期，癌症已经转移到骨头、肺与肝脏。她在国内知名医院接受治疗后病情持续进展，肿瘤不断增大，身体非常虚弱。报着一线希望，董女士选择赴美治疗。到了美国，结果却让她大吃一惊，原来的药物不起作用，竟是因为她在治疗过程中ER 、PR激素受体早已由阳性转为阴性。激素治疗仅对激素受体阳性有效，还用原来的药物，肿瘤进展几乎是必然的。

药物缺乏限制了患者的后续治疗

有数据显示，中国仅有 40%的转移性乳腺癌患者接受了二线治疗方案，仅有四分之一的人接受三线治疗方案，但在日本或美国， 80%的乳腺癌患者接受了二线治疗方案，65%接受了三线治疗方案。除了经济原因，国内乳腺癌药物的缺乏，使患者后续治疗无药可用的现象广泛存在。

下表是美国上市但中国未上市的乳腺癌药物，有的药物早在2007年就在美国上市，但是在2018年的中国依然用不到。

* 对于首批适应症不是乳腺癌的药物，上市时间为乳腺癌适应症获批的时间

忽视年轻乳腺癌患者的生育问题

很多人不知道，乳腺癌治疗还有一个容易被忽视的副作用，就是生育问题。化疗可能会使患者的卵巢早衰或更年期提前。例如接受环磷酰胺（一种常用的乳腺癌化疗药物）治疗的女性患者中，几乎有五分之四会出现卵巢功能衰竭，从而影响女性生育。

然而遗憾的是，目前国内对保障癌症患者的生育权利还不够重视。毕竟，对于个体而言，保命比延续后代更重要。但失去生育能力，对于女性，特别是还没有孩子的年轻女性来说，将会是永远的遗憾。

而国外的癌症治疗会更多地为育龄期女性患者的生育情况着想。如对体外受精（IVF）形成的胚胎（受精卵）进行冷冻，这是应用最广泛且最有效的生育保护方法；另外还有不断改善的冷冻卵子技术，美国更是建立了专门的卵子银行。近几年还出现了一种冷冻卵巢的技术——在患者接受治疗前取出一部分健康卵巢的皮质组织长期冷冻，待痊愈后再移植回体内。这些技术作为女性生殖力的保护盾，让乳腺癌患者在抗癌治疗后仍有做妈妈的机会。

面对恶性疾病，特别是癌症，我们常常是恐惧且无力的。但越是害怕，就越要保持理智。早期发现、精确诊断，再配合标准化的治疗方案，可以保证大多数乳腺癌患者在治愈的同时仍拥有高质量的生活。但国内目前乳腺癌治疗的现状还存在不少问题，我们迫切希望过度治疗或治疗不足的情况改变，让更多乳腺癌患者可以长久并快乐的生存。

（注：为保护患者隐私，文中出现人名均为化名。）