妊娠 38 周突发腹痛，意想不到的病因
夜班，最疲劳的凌晨 3 点钟。
护士焦急的呼叫声让我疲惫的神经一下子紧张了起来：「120 急诊电话，有一经产妇，孕 38 周突发腹痛。患者病因不明，正在来院途中，让我们做好接诊准备！」
38 周突发腹痛！？什么情况？估计就是普通的临产吧，120 那帮小子接个生都手忙脚乱的，我付之一笑，告诉护士病号来了后领她直接去产房好了。
但是，10 分钟不到，护士和急诊医生急急忙忙地推着担架车来到了待产室。
夜班来个了腹痛的孕妇
看到这情形，我心里隐隐不安，忙上前打量了一下孕妇：中年女性，面色苍白，大汗淋漓，一个劲的疼苦呻吟，嘴边还伴有呕吐物痕迹。
120 的医生简单的交代了一下病情：
39 岁经产妇，40 分钟前下床小便时突发剧烈腹痛，腹痛持续性，伴呕吐 2 次。
孕妇既往体健，14 年前顺娩一女婴，分娩过程顺利，无流产引产史，曾在 5 年前因输卵管异位妊娠做过手术，本次妊娠自然受孕，定期产检正常，2 日前刚刚在我院做了系统的产前检查，超声及血液检查均无明显异常。
我们把孕妇抬到了检查床上，测量生命体征：血压 130/80 mmHg，心率 95 bpm，体温 36.5℃，呼吸急促。
查体：痛苦貌，面色苍白，大汗淋漓。心肺无明显异常。足妊腹型，全腹压痛，拒按，腹软，宫高 35 cm，腹围 94 cm，子宫软，无宫缩。胎心监护 140 bpm～155 bpm，变异正常，有胎动，有加速，为正常的反应型监护。阴道查体无流血无流液，宫颈未消宫口未开。
这是什么情况? 突发腹痛，症状明显，但是未临产，难道是外科急腹症?!
毫无头绪的疑难病例
我迅速的思考，孕妇突发剧烈腹痛相关的情况有哪些呢？
子宫破裂？
这是我首先想到的，不过子宫破裂基本都是瘢痕的子宫的情况，该孕妇未做过剖宫产也未行过子宫肌瘤剜除，曾做过输卵管异位妊娠的手术，但这也不至于引起破裂。
未临产突发子宫破裂的情况极为罕见，仅仅见过个案报道，且多为子宫发育异常，该患者曾顺利分娩，本次孕检也无异常，且子宫破裂后多引起子宫破裂收缩环、出血及胎心改变，该患者均无以上症状，故暂不考虑子宫破裂。
卵巢囊肿扭转或破裂？
该患者孕前及孕期超声查体均未发现卵巢囊肿，暂不考虑该病。
子宫肌瘤变性？
该病临床不少见，但都是缓慢起病的，疼痛逐渐加重，哪有像该患者上来就突然疼的路都走不了的，再说孕期也未发现子宫肌瘤啊，故不考虑该病。
其他情况？
圆韧带逆转？阑尾炎？肠梗阻？肠系膜血栓？胆石症？胰腺炎？肝脾破裂？泌尿结石？甚至是腹型的主动脉夹层破裂？
不行不行，这么考虑下去漏诊误诊的可能性太大。一点头绪都没有，那就先进行辅助检查吧，也许能发现问题。
让护士做上监护、建立静脉通道、查血、联系超声的大夫，产科 + 肝胆胰脾肾 + 阑尾 + 心脏给我全做一遍，把胃肠外科睡的正香的同事也叫来急会诊，然后就是等待了。
完善检查，发现问题
血常规结果出的最快，2 天前血红蛋白 125 g/L，现在是 123 g/L，加上生命体征平稳，心律不快，看来不是出血性的疾病。
随后一系列超声结果也出来了。
产科超声显示， 除了羊水少，其他的没问题。
泌尿超声没问题，肝胆胰脾心脏也没问题。
唯一的问题，腹腔肠管间隙探及到大量液性暗区：
这是什么情况？大量腹腔积液，积液哪里来的？
询问一旁和我一样迷茫的普外的同事，他拖着下巴考虑了半天：「不知道啊，要不做个腹穿看看呗。」
这时我又看了看 2 天前做的产科超声，羊水指数是 12 cm，现在才 3.56 cm，胎膜也没破怎么才两天羊水就没了？大量腹腔积液，难道羊水跑到腹腔里不成？
我看着一旁也在皱眉的普外医生说：「别腹穿了，您辛苦一趟，咱直接开腹探查呗，先剖宫产取出孩子再说。」
「嗯，也行，这样最保险。」
急诊手术，终于知道原因
说干就干，沟通、签字、术前准备，直接来到手术室，全麻 + 腹部正中竖切口。
开腹后见大量腹腔积液，色清，有少许浑浊，抽取腹水约 1000 mL。
顺利取出胎儿，胎儿发育正常，评分正常，缝合子宫后开始探查。
我们马上发现了问题所在，在子宫左侧宫底部竟然发现一 1.5 cm x 2.5 cm 左右大小的肌层缺损！用手指探查直通宫腔，但子宫破损处并无出血。
左右滑动看图
这时我们恍然大悟，这样一切就都得以解释了：宫底部的缺损早就形成，周围已形成瘢痕，随孕周增加，胎膜合并羊水逐渐从此处凸出，孕妇今晚小便挤压腹部时，突发此处的胎膜破裂，从而出现这一系列的症状，因并无出血，故无休克症状。
我们进一步的探查缺损处周围组织，可见左侧输卵管处有陈旧性瘢痕组织，为上次异位妊娠手术所留，而此处缺损部位怀疑为腹腔镜电刀损伤所致，从而导致此处肌层薄弱。
找到问题后就好处理了，修补子宫，探查腹腔其他脏器无异常后关腹，术后 4 天患者出院。
经验总结
- 孕期急腹症病因繁多，漏诊误诊多，一旦延误后果严重，除详细细致的询问病史和查体外检查应多做，从产科超声到腹腔各脏器做的越详细越好。
- 对于症状严重，病因不明，保守治疗无效，经多学科会诊后仍无头绪的情况，剖腹探查就是最好的方案。
- 妇科手术操作中应避免损伤不必要的子宫肌层，特别是在异位妊娠手术中，电刀应远离子宫操作，避免不必要的热损伤。
- 对于有生育要求的女性，避免行无明显手术指征的腹腔镜下子宫肌瘤剜除，曾有病例报道，一患者行异位妊娠手术时，手术医师见子宫前壁有一 2 cm 左右肌瘤，给予剜除，结果患者两年后于孕晚期发生自发性子宫破裂。
- 即便是无瘢痕子宫患者，也有小概率可能发生孕晚期自发性子宫破裂，症状多不典型，切不可盲目保胎期待治疗，注意加强监测及早发现。（责任编辑：高瑞秋、shamouer）
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参考文献
1. 周应芳. 注重子宫微创手术技巧，预防妊娠期子宫破裂 [J]. 中华妇产科杂志，2016,51(11):832-834.
2. 曹薇，李瑞满. 初产妇孕晚期子宫破裂 2 例 [J]. 实用妇产科杂,2017,33(7):556-557.