【重发】怀孕生孩子那些事 之 双胎（2）
孕期监护与处理原则
在第一篇有关双胎妊娠的文章中介绍了关于双胎的基本数据，在这第二篇系列文章中介绍的是双胎妊娠在整个产前检查过程中需要注意的事项，以及双胎妊娠的处理原则。本文的主要内容参考了即将发表的中华围产医学会胎儿医学学组的“双胎指南”，本指南的执笔者为上海市第一妇婴保健院和北医三院的胎儿医学团队。考虑到双胎的专业性和复杂性，本文写得比较“硬”，比较拗口，是给准妈妈的科普，也是给不做胎儿医学的产科医生的科普。
双胎的英文缩写解读
在就诊时，产科医生或超声医生会时不时地嘴里蹦出一些英文缩写词，在你的病历卡上也会看到这些英文缩写，医生之所以说这些听起来有些像“黑道切口”一样的英文缩写，不是为了耍酷，主要是相对应的中文实在太拗口，比绕口令还要拗口，不信你试试看。
DCDA（Dichorionic Diamniotic Twins）：双绒毛膜双羊膜囊双胎
MCDA（Monochorionic Diamniotic Twins）：单绒毛膜双羊膜囊双胎
MCMA（Monochorionic Monoamniotic Twins）：单绒毛膜单羊膜囊双胎
TTTS（Twin-Twin Transfusion Syndrome）：双胎输血综合征
sIUGR（selective Intrauterine Growth Restriction）：选择性生长受限
TRAPS（Twin Reversed Arterial Perfusion Sequence）：动脉反向灌注序列
TAPS（Twin Anemia-Polycythemia Sequence）：贫血-多血质序列
TOPS（Twin Oligopolyhydramnios Sequence）：羊水过多过少序列
IUFD（Intrauterine Fetal Demise）：一胎胎死宫内
双胎妊娠在孕早期要确认绒毛膜性
如果是双胎妊娠，应该在孕6-14周进行绒毛膜性的诊断，因为围产儿的预后主要取决于双胎的绒毛膜性，而不是合子（卵）性。单绒毛膜双胎羊膜分隔与胎盘呈“T”字征，而双绒毛膜双胎表现为“双胎峰”（或“λ”征）。单绒毛膜双胎可能会发生一系列的特殊并发症，如TTTS，sIUGR，TRAPS ，TAPS等。而且由于胎盘存在血管交通吻合的特点，如果其中之一发生胎死宫内的话，会造成存活胎儿的脑损伤，造成脑瘫等严重后遗症。因此诊断绒毛膜性对于双胎的评估及孕期管理至关重要。单绒毛膜双胎妊娠胎死宫内的风险是双绒毛膜双胎的3-4倍，在妊娠24周之前发生流产的相对风险系数是后者的9-10倍。
如何对双胎妊娠进行产前染色体异常筛查及双胎结构筛查？
不建议单独使用生化血清学方法对双胎妊娠进行唐氏综合征发生风险的筛查，因为这种方法对唐氏综合征的检出率较低，而且假阳性率较高。建议在孕11～13+6周用超声检测胎儿颈项透明层厚度（NT）和其他超声软标志物来评估胎儿发生唐氏综合征的风险，这种方法对于唐氏综合征的检出率可以达到80%。有些专家建议在早孕期用血清学加超声检查进行联合筛查。
建议在18～24周，最晚不要超过26周对双胎妊娠进行大结构筛查。双胎妊娠容易因胎儿体位的关系影响结构筛查的质量，筛查较为困难，有条件的医疗机构可根据孕周分次进行包括胎儿心脏在内的结构筛查。
如何对双胎进行细胞遗传学诊断？
由于双胎妊娠有创性产前诊断操作带来的胎儿丢失率要高于单胎妊娠，另外还涉及到发现一胎异常后的后续处理（如选择性减胎），双胎的细胞遗传学检查应该在有进行胎儿宫内干预能力的产前诊断中心（胎儿医学中心）进行。在做羊膜腔穿刺或绒毛穿刺前要对每个胎儿做好标记，如胎盘位置、胎儿性别、脐带插入点、胎儿大小、是否存在畸形特征等。在临床实践中遇到过这种棘手的问题，双胎妊娠在一家医院进行了羊膜腔穿刺和染色体核型分析，发现其中一个胎儿是21三体，转诊到另外一家胎儿医学中心行选择性减胎术时发现无法判断究竟哪一个是染色体异常哪一个是染色体正常的孩子。因为两个胎儿性别相同，大小差不多，前面一家医院没有进行两个胎儿的特征描述和鉴别。
如何进行双胎的孕期监护？
由于双胎妊娠的妊娠期并发症发生率较单胎妊娠增高，需要在晚孕期适当增加产前检查的次数。对于双绒毛膜性双胎，至少每月进行一次胎儿生长发育的超声评估和脐血流多普勒检测，建议晚孕期酌情增加对胎儿的超声评估次数，便于进一步发现双胎生长发育可能存在的差异和准确评估胎儿的宫内健康状况。
相对于双绒毛膜双羊膜囊双胎，单绒毛膜双羊膜囊双胎的围产儿发病率和死亡率更高，建议自妊娠16周开始至少每2周进行一次超声检查，由有经验的超声医生进行检查，评估的内容包括双胎的生长发育、羊水分布和胎儿脐动脉血流等，并酌情对胎儿大脑中动脉血流和静脉导管血流进行检测。由于单绒毛膜性双胎的特殊性，容易发生如双胎输血综合征、选择性胎儿生长受限、双胎之一畸形等特殊并发症，导致不良妊娠结局，建议在有经验的胎儿医学中心综合评估母体及胎儿的风险，结合病人的意愿、文化背景及经济条件制定个体化的诊疗方案。
单绒毛膜单羊膜囊双胎在妊娠早、中期发生双胎间的脐带缠绕导致胎儿死亡的概率比较高，医生在产前检查时应该充分告知孕妇存在的不可预测的胎儿死亡的风险。建议定期超声检查评估胎儿的生长发育和多普勒血流。此类型的双胎建议在具备一定早产儿诊治能力的中心分娩，剖宫产为推荐的分娩方式，孕32～34周酌情终止妊娠以尽可能降低继续妊娠过程中胎儿面临的风险，终止妊娠前给予促胎肺成熟。
双胎妊娠早产的预测与预防
早产的预测：与单胎妊娠相比，双胎妊娠的早产率比较高，如果既往有早产史的话，早产的风险会明显上升。经阴道宫颈长度测量也可用于预测双胎妊娠早产的发生，多数学者认为妊娠18-24周双胎妊娠宫颈长度小于25mm是预测早产最好的指标，国内多数学者在妊娠18-24周行超声结构筛查同时测量宫颈长度。
早产的预防：临床研究发现，没有证据表明卧床休息和住院观察可以改善双胎妊娠的结局，也没有证据表明宫颈环扎术能避免双胎妊娠早产的发生，但是既往早产史或者多产孕妇进行选择性宫颈环扎手术可能会改善妊娠结局。孕酮制剂，无论阴道给药或者肌肉注射均不能改变双胎的早产结局。与单胎妊娠类似，对于有早产征兆的双胎妊娠，宫缩抑制剂的应用可以在较短时期内延长孕周，以争取促胎肺成熟及宫内转运的时机。
双胎妊娠如何选择分娩方式？
双胎妊娠的分娩方式应根据绒毛膜性、胎方位、孕产史、孕期合并症及并发症、宫颈成熟度及胎儿宫内情况等综合判断，制定个体化的指导方案，目前没有足够证据支持剖宫产优于阴道分娩。但是，鉴于国内各级医院医疗条件差异很大，医生处理双胎阴道分娩的经验不同，医生应与患者及家属充分沟通交流，使其了解双胎阴道分娩过程中可能发生的风险及处理方案、剖宫产的近期及远期的风险，权衡利弊，个体化分析，共同决定分娩方式。
绒毛膜性影响双胎妊娠分娩方式的选择吗？
无合并症的单绒毛膜双羊膜囊双胎及双绒毛膜双羊膜囊双胎可以选择阴道试产，单绒毛膜单羊膜囊双胎建议剖宫产终止妊娠。
如何决定双胎妊娠最佳分娩孕周时间？
对于无并发症及合并症的双绒毛膜双胎，如需剖宫产，建议38周左右终止妊娠。如有阴道试产条件，≥38周需考虑引产，因双胎妊娠在38周后出现胎死宫内的风险明显增高。
无并发症及合并症的单绒毛膜双羊膜囊双胎可以在严密监测下至妊娠35-37周分娩，一般不超过37周。
单绒毛膜单羊膜囊双胎分娩孕周一般为32～34周。
复杂性双胎（如双胎输血综合征、选择性生长受限及贫血多血质序列等）需要结合每个孕妇及胎儿的具体情况制定个体化的分娩方案。
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