直肠癌的病因与预防
直肠癌病因
一、发病原因
导致结直肠癌发生的危险因素可分为相对危险与绝对危险两类。
1.饮食因素
(1)脂肪、纤维素与热卡：
饮食因素在结直肠癌发生中具有极其重要的地位。目前在世界范围内结直肠癌占恶性肿瘤的第2位，在西方发达国家它占第2位，而在一些不发达国家中它仅占第8位。
根据上述情况，最近几年中美国和其他国家都推荐一些预防癌肿的饮食要求，下列是美国癌肿学会(ACS)国立癌肿研究所(NCI)推荐的方案：
①减少脂肪摄入至总热卡的30%以下。
②增加纤维素摄入至20～30g/d，最高达35g/d。
③包括各种蔬菜和水果。
④防止肥胖。
⑤适度饮酒。
⑥尽量少吃腌和烟熏的食品。
(2)维生素和矿物质：
Vit A和前Vit A物质诸如β-胡萝卜素已被广泛研究与癌肿的关系。已发现某些维A酸(维甲酸)有助于预防皮肤、肺和膀胱癌。它们也用于治疗白血病、骨髓发育不全综合征与前骨髓细胞白血病。
在低硒地区结肠癌的发病率是高的，临床上结直肠癌患者的血硒值明显低于正常。最近的临床研究显示硒能明显提高结肠癌患者的细胞免疫功能。
2.遗传因素
遗传在结直肠腺瘤性息肉和结直肠癌中是一重要因素，临床上有两类病人遗传因素表现较为突出，一类为家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis，FAP)，另一类则为遗传性非息肉病性结直肠癌(hereditary nonpolyposis coloretal cancer，HNPCC)，又包括部位特异的结直肠癌和癌家族综合征。
3.结肠炎性疾病
在结肠炎性疾病中有3个疾病与结直肠癌关系最密切，慢性溃疡性结肠炎是公认癌变危险性较大的疾病，但其癌变危险性与病期长短以及病变部位和范围有关，病期达10年者，危险性开始增加，病变局限于左侧结肠者危险性增加，溃疡性直肠炎和溃疡性直乙结肠炎的患者癌变危险性增高。
Crohn病是另一个可发生恶变的肠道炎性疾病。
血吸虫性结肠炎也是一个癌变较高的疾病，在我国血吸虫病流行区就表现得非常突出。例如浙江省的嘉善和海宁既是吸虫病流行区，也是结直肠癌的高发区，其发病率和病死率均居全国农村之首。
4.结直肠腺瘤
结直肠腺瘤是临床上最常见的一种息肉样病变，约有2/3结直肠息肉系腺瘤。
5.个人高危因素
在女性病员曾患乳房癌、卵巢癌或子宫颈癌者中，发生结直肠癌的危险性明显高于无上述病史者。
二、发病机制
1.病理
(1)大体类型：
①早期直肠癌：
早期直肠癌系指癌灶局限于直肠黏膜层和黏膜下层内的病变，一般无淋巴结转移，但癌肿侵至黏膜下层者，约有5%～10%可发生局部淋巴结转移。大体所见可分为3型：A.息肉隆起型：外观为局部隆起的黏膜，可有蒂或亚蒂或呈现广基3种情况，此型多为黏膜内癌;B.扁平隆起型：黏膜略厚，表面不突起或轻微隆起，呈硬币状;C.扁平隆起伴溃疡：如小盘状，表面隆起而中心凹陷，见于黏膜下层癌。
②中晚期直肠癌：
中晚期直肠癌系指癌组织浸润超过黏膜下层，达肌层及浆膜者，常伴有局部淋巴结转移。可分为3型：A.隆起型：特点为肿瘤向肠腔内生长，状似菜花或息肉样，边界清楚，有带蒂和广基2种;B.溃疡型：又称局限溃疡型，状如火山口，形状不规则，边缘隆起，此型肿瘤组织向肠壁深部生长，易侵犯邻近器官与脏器或发生穿孔;
浸润生长为本型的特点，临床上可分成2种亚型，即浸润溃疡型和弥漫浸润型。前者肿瘤向肠壁深层浸润，与周围分界不清;后者主要在肠壁内浸润生长，有明显的纤维组织反应，易引起肠管环状狭窄。本型恶性程度较高，较早出现淋巴结转移，预后较差。
(2)组织学类型：
癌组织呈腺泡状或腺管状结构。根据分化程度，按Brodeis法可分为Ⅰ～Ⅳ级，即高分化、中等分化、低分化和未分化癌四级。
其最大特点是癌组织内存在大量黏液，黏液可在细胞外间质中或聚积在细胞内。
(3)扩散与转移：
癌肿一旦在黏膜上发生，在肠壁上可向3个方向浸润生长：A.环绕肠管周径生长，一般累及肠管1周约需1年半以上的时间。B.沿肠管纵向生长，一般远侧肠壁内扩散很少超过3cm，绝大多数在2cm以内。C.向深层浸润，浸润越深，发生淋巴及血道转移的机会也就越高。直接浸润的速度与肿瘤恶性程度有关。
癌细胞通过直接浸润淋巴管或经细胞外间隙渗入淋巴管而发生淋巴转移。
直肠的静脉主要汇流到门静脉系统，因此肝脏是最易受累的脏器。
肺是第二个极易受累的脏器。其他如骨、脑等也可发生转移。
常见于3种情况：
A.腹腔内种植：当癌细胞向肠壁深部浸润突破浆膜时，可脱落到腹腔内其他脏器表面继续生长，形成腹腔内种植性转移。腹膜种植广泛时常伴癌性腹水。
B.肠腔内种植：癌细胞在完整的黏膜上一般不易种植，但如黏膜有破损，则可在破损处发生种植;
C.手术伤口种植：手术时可将癌细胞带到手术野及伤口引起医源性种植。
2.临床病理分期
结直肠癌的临床病理分期是根据肿瘤局部浸润扩散范围、区域淋巴结转移情况以及有无远处脏器转移三项指标进行评估的结果，其意义在于为判断病情的发展、决定治疗方案以及估计预后提供依据。目前常用的分期方法有2：Dukes分期和国际TNM分期。
直肠癌预防
直肠癌治疗前
1、预防
由于直肠癌的病因还不完全明确，所以至今还没有特殊的预防办法。下面列举的预防措施，主要是为了减少癌变机会和早期发现病人、早期治疗。
1)积极防治直肠息肉、肛瘘、肛裂、溃疡性结肠炎及慢性肠道炎症的刺激;对多发性息肉、乳头状息肉，一旦诊断明确，应早期手术切除，以减少癌变机会。
2)饮食宜多样化，养成良好的饮食习惯，不偏食，不挑食，不要长期食用高脂肪、高蛋白饮食，经常吃些含有维生素和纤维素的新鲜蔬菜，可能对预防癌症有重要作用。
3)防止便秘，保持大便通畅。
4)高度重视定期的防癌普查工作，随时注意自我检查，提高警惕性，发现“警戒信号”后，及时进行诊治，做到早发现、早治疗，以提高直肠癌的生存率。
2.术前护理
1)按外科一般手术前护理常规护理。
2)做好心理护理，消除病人对疾病及手术的顾虑，耐心细致做解释安慰工作，使患者接受手术治疗，树立治病的信心。
3)给予高蛋白、高热量、少渣易消化的饮食。
4)结肠癌病人因有便血及肠道吸收不良，常有贫血及营养不良，应输血、输液、改善全身情况。
5)肠道准备：
①术前三天给流质饮食酌情补液。
②术前两天开始口服新霉素或链霉素以抑制肠道细菌，同时给予维生素K和灭滴灵。
③术前一天晚服轻泻剂并清洁灌肠，手术日早上再行清洁灌肠一次。
④手术日晨留置胃管。
6)直肠癌根治术病人除备腹部皮肤外，还要准备会阴及肛门周围皮肤。(如灌肠后行坐浴)
7)直肠癌病人，送手术前应放置尿管，防止术中损伤膀胱。
3.其他注意事项：
1) 养成良好的生活习惯
戒烟限酒。吸烟，世界卫生组织预言，如果人们都不再吸烟，5年之后，世界上的癌症将减少1/3;其次，不酗酒。烟和酒是极酸的酸性物质，长期吸烟喝酒的人，极易导致酸性体质。
2) 不要过多地吃咸而辣的食物
不吃过热、过冷、过期及变质的食物;年老体弱或有某种疾病遗传基因者酌情吃一些防癌食品和含碱量高的碱性食品，保持良好的精神状态。
3) 有良好的心态应对压力
劳逸结合，不要过度疲劳。可见压力是重要的癌症诱因，中医认为压力导致过劳体虚从而引起免疫功能下降、内分泌失调，体内代谢紊乱，导致体内酸性物质的沉积;压力也可导致精神紧张引起气滞血淤、毒火内陷等。
4) 加强体育锻炼
增强体质，多在阳光下运动，多出汗可将体内酸性物质随汗液排出体外，避免形成酸性体质。
5) 生活要规律
生活习惯不规律的人，如彻夜唱卡拉OK、打麻将、夜不归宿等生活无规律，都会加重体质酸化，容易患癌症。应当养成良好的生活习惯，从而保持弱碱性体质，使各种癌症疾病远离自己。
6) 不要食用被污染的食物
如被污染的水，农作物，家禽鱼蛋，发霉的食品等，要吃一些绿色有机食品，要防止病从口入。