抗癌良药，怎么不见了？

全民医保时代，医院很大块收入源于医保支付，他们要配合政策施行。

医改是世界性难题，在做任何决策之前，都要考虑它的影响。

医疗资源占用，没有遏制机制的话，成本会不断提高。

2018年电影《我不是药神》上映之后，很多新抗癌药被纳入了医保。

但欢欣鼓舞的兴奋劲还没过去，不少患者惊讶地发现：这些大幅降了价的药品，目前很难从医院里开出来，有些干脆消失了。这里面包括结肠癌的靶向药爱必妥、肺癌的靶向药克唑替尼，还有乳腺癌的救命药赫赛汀，等等。

▲17种纳入医保抗癌药名单

为什么会这样呢？简单说，医院不喜欢这些抗癌药。他们倒不是出于恶意，而是现实各方面的压力，使这些抗癌药让医院变得格外头疼。

医保控费下的无奈选择

最大的压力来源于医保控费。

2018年10月，国家医疗保障局将17种抗癌药纳入医保，全民皆欢，唯有少数医疗界人员忧心忡忡。北大肿瘤医院医师张晓东在微博表示，此举会让医保负担更重，少数癌症病人得利，大量病人无法得到医保救助。

深谙真相的专业人士，说了一番良心话，在微博上却被骂惨了。很多人说：医保的钱不够，国家不会增加投入吗？把抗癌药纳入医保这样的好事，有什么理由反对？更有人说，哪天你也得个癌病，看看还说不说这种话。

愚蠢者言语中的恶毒，是超出你想象的。

放下不说“医保钱不够该怎么办”这样的问题，只看业内人士的担忧，其早在几年前就出现了。

近几年年底，地方医院经常会出现不给办住院、手术没法做、医疗耗材停用的现象。即便手术还能做，医院也倾向于选用便宜的耗材，把手术延至来年。对于需要高值耗材的患者，干脆拒绝他们入院，礼送他们到别处求医。

为什么会出现这样奇怪的现象呢？答案和前面所述的一样，也是医保控费。

每到年底，医保进入核算季，公立医院是医保支出的主要渠道，承受着很大的压力。尤其中西部和东北人口流出、社保入不敷出的地区，更是如此。

当前情况下，医保资金普遍还有节余。不过，伴随着人口老龄化的发展，地方政府不得不考虑前景。地方一核算，给医院发通知，一切都变得很好理解。

全民医保时代，医院的大块收入源于医保支付，自然要多多配合政策的施行。

公共医保基金的“公地悲剧”

控癌药普遍非常贵。癌症病人吃抗癌靶向药，每月通常都要花费几万元，一年则需要几十万。如果医保报销70%，那么占用的医保资金，足够上百个普通居民一年的报销费用。

靶向药通常只能延长癌症病人的生命，短则几个月，长则一两年；如果这些钱用来救治其他病人，解决其他病痛，可能会起到更好的效果。这么一对比，如果你是医保资金的管理者，你会怎么选？

事实上，这正是公共基金的医保面临的“公地悲剧”。中国城乡居民医保，人均每年筹资几百块钱，其模式是“现收现付”。一个人用得多，必定挤占其他使用者的份额；一旦社保发生亏空，医保缴费标准提升，相当于少数人占用其他人资源。

这样的医疗资源占用，没有遏制机制的话，成本会不断提高。在没有财务约束的条件下，重症病人完全可以要求医生不断使用昂贵的药品和器械，以帮助其延长寿命。

这样做的代价是，尽管民众早已支付了高昂的成本，可很多人还是无法得到有效的医疗服务。抛开生命的价值伦理，只谈资源的使用效率看，这样的模式显然不值得追求。

在一个自付其责、依靠个人保险解决医疗费用的模式下，公地悲剧并不存在。每个人花钱看病，不会形成对他人资源的占用——相反，越多人花钱买药，越有利于药品的开发和降价。

有钱人愿意付出高昂的代价延长寿命，这事无可厚非；没钱的人在穷尽财力之后放弃，以免过高的医疗费用拖垮家庭财务，同样是再正常不过。

贫富面前，生命并不平等，话听起来很残酷，但这也许就是世界的本来真相。

事实上也有补充之道：一些医药公司和慈善机构常年有合作，为了配合药品的研究和宣传，他们会向贫困者免费供应抗癌药品。遗憾的是，这些抗癌药纳入医保之后，相关的慈善项目被取消了。

控制药占比的“负面”作用

医院控制抗癌药的使用，还有一个重要的原因：控制药占比。

过去很长时间，由于医生诊疗服务价格受限，医生不是滥开药，就是开贵药，这就是饱受诟病的“以药养医”现象。针对这种情形，控制“药占比”成了一项重要的政策。

▲来源：医米调研

2017年4月，当时国家卫计委公布通知，明确“到2017年底，前4批试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体下降到30%左右”。通过控制药品总价比例，以此遏制滥开药现象。

这项做法的负面结果是：昂贵的抗癌药很不好开。很多癌症病人的手术和诊疗费并不贵，也无需长期住院，他们只是需要用药——只要开药，必然超出费用占比指标。

这给指标考核的医生带来很大影响。医生也是领工资、有私利的普通人，当他们意识到开抗癌药会给自己找麻烦，他们会选择规避。在这一点上，我们不应该无视制度问题，对医生提出过高的道德要求。

顺便说一下，“控制药占比”和“药品零加成”相辅相成，表面看起来非常好，到达患者手里的药品没有变贵，医院也没有提成。

然而，药品要想进入医院，医生仍握有很大话语权，这诱发了医院采购“吃回扣”的现象。由集体采购、统一定价的抗癌药，制药商无需竞争，也就没有了下调价格的激励。

抗癌药品被纳入医保目录之后，曾让患者们非常兴奋。现在看，事情远没有那么简单。医保涉及公平正义，还要面临医疗体系的一些弊端。这不是一句“兜底到最后”就能解决的。

医改是世界性难题，在做任何决策之前，都要考虑它的影响。尤其面对充满理想光辉、爱的光环方案时，就越要小心。

越难做的事情，越不要脑子发热，一定要认真考量，仔细算账。

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