乳腺癌了，还能生育吗？

■记者 张晶晶

乳腺癌是女性最常见恶性肿瘤，严重威胁女性的身心健康。

2018年全国最新乳腺癌报告显示，女性乳腺癌发病和死亡分别位居我国女性恶性肿瘤发病和死亡的第1位和第5位，全国2014年女性乳腺新发病例约27.89万例，占女性恶性肿瘤发病的16.51%，位居女性恶性肿瘤发病的首位。

同时，据国际癌症研究机构（IARC）统计，中国年龄小于40岁的乳腺癌患者比例远高于欧美，而由于综合治疗和精准治疗手段的介入，乳腺癌死亡率下降为9.9/10万。

但随着社会老龄化进程的加快，以及“二胎”政策的开放实施，越来越多的乳腺癌患者有了生育要求。进而，生育要求增多与生育数量低水平成为新时代乳腺癌治疗全程管理面临的新挑战。

乳腺癌患者适合生育吗？

中国乳腺癌发病有鲜明的“特色”，其中一个重要特点就是发病年龄比西方女性一般要早10～15年。数据显示，在我国，一半以上新诊断的女性乳腺癌患者年龄在50岁以下，我国西部地区约有9.7%的患者年龄小于35岁。在每年新诊断的乳腺癌患者中，年轻患者的比例在欧美国家占3%～5%，而在亚洲国家占9.5%～12%。

这意味着不少乳腺癌患者患病时尚未生育，相当一部分患者希望在乳腺癌治疗后能够做妈妈。那么，乳腺癌患者适合生育吗？

中南大学湘雅医院乳腺科副主任医师黄隽在采访中告诉《中国科学报》：“虽然目前尚无证据显示生育会影响乳腺癌患者预后，但我们会建议患者是否生育及何时生育须充分考虑疾病复发风险和治疗对后代的影响，并与患者充分沟通。”

英国皇家妇产科医师学会（RCOG）关于乳腺癌生育及妊娠的NICE指南中提出，须有包含产科、乳腺科等多学科医生共同讨论并权衡患者的生育可能及与乳腺癌预后的相关性。NICE指南及2017年《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》中提示，大部分有生育要求的乳腺癌患者对妊娠都无禁忌，最新出版的《2018年湖南省年轻女性乳腺癌患者生育力保存实施方案专家共识》更明确指出妊娠非乳腺癌患者禁忌。

尽管如此，考虑到生育安全性，各大指南均不推荐晚期乳腺癌患者妊娠。

在乳腺癌治疗后，选择开始妊娠的最佳时机尤为关键。黄隽指出，这是一个辨证临床命题，医生要能够在保证综合治疗效果的基础上抓住患者最佳生育时机，同时个体化、多因素评估复发风险，从而躲避复发高峰，保证生育安全性。

乳腺癌治疗对胎儿有影响吗？

很多乳腺癌患者都会担心，患病是否对胎儿健康有影响。

中南大学湘雅医院乳腺科主任医师王守满介绍说，丹麦一项从1973年到2002年的全国性、回顾性研究遴选了216例经过妊娠的乳腺癌患者，结果发现不论患者在诊断前、诊断中以及诊断后妊娠，其低体重儿、死胎及先天性畸形的患病率均未见明显异常，仅早产儿比例稍高。

目前治疗乳腺癌的主要方式有放化疗、内分泌治疗、靶向治疗、手术治疗等。黄隽表示，基于药物半衰期原理，化疗后至少4～6个月，辅助内分泌药物不会引发对生育性的长期影响，但内分泌治疗后至少3个月才能怀孕。

“关于生育时机的建议，欧洲和我国相对保守；美国专家共识及指南略有不同。”黄隽介绍说，一般认为是否适合生育基于个体情况，但建议治疗结束后至少两年生育，理由是两年内复发风险最高。

“2018年第3版美国国立综合癌症网络（NCCN）指南关于生育的指导意见里仅提出不可在放化疗或内分泌治疗同时怀孕，该意见看似激进，但实际有据可循。一项对美国438例小于45岁乳腺癌患者的回顾性病例对照研究显示，乳腺癌诊断≥10个月后怀孕其死亡风险显著下降，患者在诊断后随即妊娠并未增加死亡风险。”黄隽说。

生育对乳腺癌患者预后有影响吗？

在乳腺癌患者生育过程中，激素水平的变化是否会导致肿瘤复发一直是困扰医患双方的问题。黄隽解释说：“由于伦理问题及生育事件数量有限，目前暂无生育事件与乳腺癌预后相关性的大规模或前瞻性随机对照研究，然而与此相关的回顾性研究近10年来层出不穷。”

安徽医科大学第一附属医院乳腺外科主任医师王本忠指出，有研究表明，在乳腺癌确诊后妊娠的患者，其死亡风险降低了41%；诊断为乳腺癌后6～24个月开始妊娠与24个月之后开始妊娠对预后无明显影响。“尽管还没有确切的依据证实妊娠会使乳腺癌患者获益，但妊娠至少不会对预后造成恶劣影响，乳腺癌治疗后再生育是可期待的。”

从目前现有资料看，乳腺癌治疗后再生育不会影响患者远期预后，相反，不少研究者发现，乳腺癌治疗后再生育者，预后较未生育者更好。

其中证据级别相对较高且较为近期的研究发表于《美国医学会杂志—肿瘤学》。该研究共入组6333例乳腺癌患者，将其分成乳腺癌诊断前怀孕、诊断时或诊断后怀孕、无怀孕三组，并对其进行随访。研究显示无怀孕组和乳腺癌诊断前怀孕组两组5年生存率明显高于乳腺癌诊断时或诊断后怀孕者，但校正后的多变量分析发现，影响组间生存的因素为诊断年龄、人表皮生长因子受体2（HER2）状态及是否放化疗等，与是否怀孕或乳腺癌诊断后怀孕并不相关。

也有学者提出“健康母亲效应”，即病情较轻患者往往自我感觉更好，所以更倾向于积极尝试怀孕，并更可能获得成功；反之，病情较重、预后较差患者更有可能接受化疗，而化疗则会造成生育能力下降。2011年瑞典学者沃洛奇等对包含49470例绝经前乳腺癌患者的20项研究进行了荟萃分析。该分析纠正了“健康母亲效应”偏倚的影响，结果表明，在早期患者中，乳腺癌诊断≥10个月后妊娠并不会对预后造成不利影响，患者甚至还可能从中获益。

“因此，虽然尚缺乏确切高级别的循证医学证据证明妊娠是改善乳腺癌预后的保护性因素，但就目前来看，至少妊娠不会对乳腺癌患者预后造成明显的不良后果或者影响其安全性。当前，一项前瞻性研究BIG-NABCG正在进行，旨在评估妊娠对乳腺癌患者以及胎儿的安全性影响，我们期待该研究能对此类问题给出更为肯定的答案。”黄隽总结说。