一例惊恐障碍患者的三次心理治疗：附专家点评
本文来源：
陈冬阳，李荐中，汪勇，等．惊恐障碍的治疗与咨询：基于病例学习的心理健康案例研究——惊恐障碍［J］．中国全科医学，2021，24（9）：1125-1130．
通信作者：鲍佑元， 主治医师
单位：浙江省台州市第二人民医院
原文请点击官网：www.chinagp.net
一、病例简介
患者，女，35岁，主因“气恼、胸闷、乏力、早醒3个月，濒死感反复发作月余”而于2019年11月份就诊于台州市第二人民医院。
患者自述9月份开始出现胸闷、气促、疲惫等，并伴有生气时右侧胸口至肩胛骨疼痛；10月份到综合医院进行体检，行冠状动脉CT血管成像（CTA）对造影剂过敏，并出现一过性黑蒙、短暂抽搐，心率达200次/min；11月份初在家时忽然感到窒息，其爱人请来医生并经医生安慰后缓解，之后到综合医院就诊，并先后3次进行不同部位核磁共振检查，但第 3 次在检查舱中进行检查时感到胸闷、气促、害怕，不能继续进行检查；之后开始担忧症状在其他场合再次发作，11月份底在和朋友聚餐时再次发作，感到恐惧、心悸、出汗、震颤并伴有窒息感、濒死感。
由于患者和全家一起乘车时也会感到胸闷、气促，担心会出事，因此又到综合医院进行了检查，但未发现异常，后入住综合医院并完善相关检查（如心电图等），明确无异常后出院，后又在火车车厢中发病。综合医院的医生曾建议患者服用精神药物，但患者因担心药物不良反应或产生依赖而极为抗拒，遂至台州市第二人民医院寻求心理治疗。
二、诊断与鉴别诊断
患者先后3次出现明显的惊恐发作并持续担忧再次发作及发作的后果，本次就诊时已不能工作、害怕社交、社会功能受到严重影响；已排除躯体疾病或物质（如药物、酒精等）使用。惊恐发作可能是恐惧症、广泛性焦虑障碍等其他焦虑障碍的一部分，同时存在时，《中国精神疾病诊断标准》（CCMD-3）和《精神疾病的诊断和统计手册》（DSM-V）推荐合并为单一诊断，而《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）推荐并列诊断。根据惊恐障碍诊断标准（DSM-V）：患者反复出现不可预期的惊恐发作，伴有强烈害怕和强烈的不适感，并在几分钟内达到高峰，发作期出现心悸、出汗、震颤、窒息感、濒死感，且持续地担忧或担心再次的惊恐发作，回避相关场所。患者的惊恐发作与物质使用无关，遂诊断为惊恐障碍。
由于惊恐障碍的发作期症状与很多躯体疾病症状相似，因此要注意进行鉴别诊断：排除甲状腺功能亢进症、左房室瓣脱垂、阵发性心动过速等疾病；排除惊恐发作是否为其他心理疾病引起的继发性障碍，如创伤后应急障碍（PTSD）等；排除伴发的心理疾病，如是否伴有广场恐怖症；排除物质使用，必要时可进行全血、电解质、尿素等检查。
三、治疗思路
心理治疗过程中，需始终遵循人本主义理论中的无条件积极关注技术要求以维护患者自尊心，注意倾听患者，不急于评价，保持中立原则，理解患者的人格状态是生物因素和环境因素共同作用下形成的。
本案例中患者暴露出的问题：
（1）惊恐发作所带来的痛苦体验引起了持续的焦虑，严重影响了患者社会功能，不能工作；
（2）患者深感不适的煎熬，想摆脱自身困扰并反复就医，但没有阳性结果，对医院产生怀疑；
（3）因多次检查没有阳性结果、症状仍然在持续，患者对医生不信任，也不肯服药；
（4）患者与同事相处自感艰难，有人际关系方面的压力。
辨证统合心理疗法以哲学的观点看待疾病的发展过程，认为抓住主要矛盾，针对当下最突出的症状即惊恐发作能否迅速得到控制是关键。如果患者惊恐障碍的主要症状不能在治疗后得到有效缓解，那么很可能导致后续治疗失败。由于患者惊恐发作频率增加、痛苦感加重，因此当下急需有效的疗法，而最好的治疗方案是心理治疗合并药物治疗。
通过具体分析患者的个性特点，发现患者个性强势，不易听取他人意见（如不肯用药等），需采用特定的心理治疗技术进行沟通，因此治疗师根据患者的个性特点和生活环境选择定期的门诊随访方式进行心理治疗，治疗周期为1个月，1次/周，共分3个阶段，其中第一个阶段1次，第二个阶段2次，第三个阶段2次（巩固治疗效果阶段）。
以下主要呈现的是第一和第二个阶段（即前3次）的治疗过程，其中第1次治疗目的是解决主要矛盾，建立良好的咨访关系，解除患者对药物治疗的疑虑；第2次治疗目的是透过现象看本质，找寻症状背后人格方面的根本原因；第3次治疗目的是针对相关原因进行各种关系的初步调整。
第 1 次治疗：建立良好的咨访关系
倾听与共情
患者
“医生，救救我吧，我经常觉得胸闷、气急，好像要死掉一样，到医院做了全面的检查也没发现问题，但是每次遇到问题时我都很纠结……”
治疗师
“那你能举几个例子吗 ?”
患者
“我去医院看神经内科专家，开药的却是另外一个医生，我就纠结、不敢吃他开的药。”
治疗师
“所以你担心后来那个医生不了解你的病情，你很怀疑？”
患者
“是的。”
治疗师
“还有吗？”
患者
“我出去旅游，一上车就感觉不舒服；1个同事喝醉酒后在领导面前讲了一些事，虽没什么影响，但我真的没想到他会那样做。”
治疗师
“他是一般性的告状，还是说出了什么惊天大事。”
患者
“就是一般的事情。”
治疗师
“但你很难接受。”
患者
“是的，我现在虽然调离了那个单位，但还在纠结那些，我在这个单位13年，产生的任何矛盾都不是工作问题，都是人际关系问题，有时候觉得很无奈。”
澄清
治疗师
“你这次来想谈人际关系的问题还是想缓解你的症状？”
患者
“我是想我怎么能去上班。”
治疗师
“你现在睡眠情况怎么样？”
患者
“不太好。”
治疗师
“我先把你这个情况从专业的角度跟你谈一谈，你当时的心悸、胸闷是一种自主神经功能紊乱，但也是急性焦虑发作的表现形式之一，再严重点就会出现惊恐发作，本来有一个代偿期，后来同事的事加剧了你的自主神经功能紊乱，致使惊恐发作接连出现。”
接纳与引导
治疗师
“根据你目前所说的情况，我们进行归纳如下：疾病发作的时候你会出现心悸、心率加快、出汗、震颤及窒息、濒死的感觉，而且非常焦虑，担心再次发作，是吗？”（患者点头）
“而且你回避车厢这类的密闭空间？”
患者
“是的。”
治疗师
“根据你的描述和感受，我们认为你所患的是焦虑症的一种，叫惊恐障碍，是一种心理问题，但是心理问题也会引发身体上的不适。”
“你很痛苦，想要摆脱，是吗？”
患者
“是的。”
治疗师
“目前医学上对于这类疾病的治疗有两种方案，心理治疗和药物治疗，或者二合一、联合治疗。”
“你想采用哪种疗法？”
患者
“哪种效果更好？”
治疗师
“联合治疗。”
患者
“但是我担心这类药物会产生依赖。”
治疗师
“你担心疾病发作的这种心情很痛苦是吗？”
患者
“是的。”
治疗师
“我们太在意身体症状就会让自己感到难受，很焦虑，而药物能帮助我们控制难受的感觉，所以我们先用些抗焦虑的药物，至于你所说的依赖性，若长期使用抗焦虑药是有可能产生依赖的，但是我们用药消除惊恐症状之后可以使用部分抗抑郁药，将你所担心的有依赖性的药物替换，这样就可以解决这个问题，好吗？”（患者同意使用药物来治疗惊恐发作，用药方案：阿普唑仑片上午 0.2 mg、下午 0.2 mg、晚上 0.4 mg）
治疗师指导患者进行呼吸训练放松
治疗师
“请跟随我的指导语进行呼吸放松训练；请选择舒适的姿势，不要弯腰和驼背，手可以轻轻放在腹部，呼吸时去体会腹部的起落；吸气 2~3 s，呼气4~8 s，中间停顿 3~5 s；可以准备开始了（使用安静平缓的音乐作为背景音）；请用鼻子慢慢地吸气，吸到身体最深处，你会感觉腹部微微的膨胀，停顿，然后屏住呼吸，现在缓慢而均匀的呼气，想象你的痛苦都被呼出了身体，你会感觉全身都松弛了下来；我们再来一次（重复 5~8 组）；……现在感觉怎么样？”
患者
“我感觉心里很平静。”
治疗师
“这个方法可以在任何时间使用，简单而实用，每天练习 2~3 次，你的身体也会习惯这种放松的状态。”
第2次治疗
寻找疾病的心理原因
患者打扮精心，精神饱满地步入诊室，从之前僵化和疏远的态度步入“有所动”阶段。
患者
“抱歉，我第一次来时是在家中一次急性发作后跑来的，蓬头垢面，不好意思。”
治疗师
“你那个时候是惊恐状态，你在惊恐状态是顾不了那么多的。”
“你家人都陪你来了，他们都很关心你。”
患者
“我觉得他们不够爱我。”
治疗师
“为什么呢？”
患者
“我不带孩子，父母、公婆、老公都对我有意见，但他们又不当面与我提。”
治疗师
“提了你能接受吗？”
患者
“不能。”
治疗师
（考虑到患者夫妻双方是两地分居的状态，治疗师开始引入问题）
“我们常发现，个性较突出的女性在找伴侣的时候往往会找一个听话、顺从的丈夫，因为可以满足自己的自我中心的个性。初时尚好，久了便会生厌，觉得人家老公风风火火、建功立业，就你守着老婆、没出息，于是便不爽，然而如果丈夫事业有成、强势，自己便会居于下风、被压抑，如果压抑过久则会有两个结局，一个是情绪崩溃或歇斯底里，另一个便是躯体化，出现身体症状。”
患者
“我是哪一种？”
治疗师
“不同阶段，可能不同。不是第一种，便是第二种。”
患者
“我没有觉得占有优势，他就是觉得说出一些事会让我反感，所以他就不肯说。”
治疗师
“对了，你刚才谈得很好，说明你的家庭问题实际还是个性问题导致的，为什么别人不跟我提？提了我又难接受，所以在你这里是个两难问题，在处理这些事情的时候我们可以试着去转换一下，就是站在别人的角度去想想要怎么去处理。”
流畅表达自我的阶段
患者
“我只是装作大度，从理智上讲，应该像你说的这样，但从个人感情上，我是过不去的，我有一个同村的妹妹，在什么事情上都为别人着想，我妈妈喜欢她都超过喜欢我了，她是一个压抑的自我，我是一个表现出来的自我，我对亲情、爱情看的不重，你让我从内心里站在别人的角度去考虑、去做，我心里会不舒服，我有点以自我为中心。”
治疗师
“对，这个自我中心实际上就是个人主义，你已经把自己的个性分析得很透彻，把我不好说的话都说出来了。”
更自由地表达自我阶段
患者
“我收到一个邮件，让我不高兴，我一方面不想在别人面前表现出来心情不好，但内心又想让自己舒服。之前我没有发现自己情绪不好，以为是在陌生环境才出现的焦虑，现在发现我的情绪表现还是比较突出的。”
治疗师
“对了，你讲得很好。”
患者
“我觉得我自己这个个性搞得我都没有朋友了，没人聊天，我希望我的问题别人帮我整理出来，不想自己来搞。”
治疗师
“是的，你是以自我为中心，同时有些依恋的表现。”
接受过去被否认的情感
治疗师
“你刚才说同村的妹妹得到母亲的喜欢，你发现她是在压抑自己，你会想：那样做，会不会很累？你不顾别人感受，只想让自己感觉快乐，很放松，但是别人就会因你只从自己的角度考虑事情，在与你的互动中感到不愉快，人家若是表现出来，你就难受，你实际上也会感到痛苦！我们是否可以不走两个方面的极端：一个是很累，一个是很痛苦。我们不是完全翻转，而是处在中间的位置。因为中间的位置压力最小，所谓中庸之道。”
患者
“我都在‘装’，‘装’着让大家觉得过得去，我不知道问题出在哪里。”
治疗师
“你的问题就出在‘装’这里。你并不是真正地想从内心去改变，你内心里是不情愿去改变的，所以在‘装’，表面上过得去，可是你的个性中有自我中心，一旦别人违逆了你的意愿或者利益，就可能让情绪左右了理智，这是你另一个个性特点。而一旦情绪左右了理智，你就‘装’不下去了。而一旦你的装受到破坏，你的问题就出现了，这样一来，别人不敢惹你，你的人际关系就出现了问题。所以在做事情方面，我们可以不完全由着自己，当别人有什么需要的时候，我们也能出现，去帮助，包括做家务。”
领悟阶段
患者
“我倒是觉得，人生并不是一帆风顺的，我现在这个年龄，生这个病，需要调整”。
治疗师
“对的，就是找到中间区域那个点去修正，不是需要你完全翻转，完全翻转也不好。今天我们只是从认识上、宏观上做调整，下一次，我们从具体的问题上谈怎么调整。”
第3次治疗
病因在人际关系
治疗师
“上次我们约的这次要谈的话题是什么？”
患者
“是从我性格方面具体分析我病情的原因。”
治疗师
“是的，上次谈到你与同事相处也有一些矛盾？”
患者
“是的。”
治疗师
“你现在工作已经调整了？”
患者
“是的，到上一级单位了。”
治疗师
“那是与以前的单位完全切割？”
患者
“编制还在那里，还是同事，我还在原来的工作群里。”
治疗师
“这个工作群是必须要在这个群里吗？”
患者
“有工作大群、小群，别人都没有退群，我退了不太好，实际退不退无所谓，有些事在心里面还没有完全了断。”
治疗师
“你还是喜欢以前的单位？”
患者
“是的，我希望我自己健康体面地活着，每天做健康的工作，但我很喜欢打牌，家里人都不喜欢，我上个星期答应朋友打麻将，从答应开始就心慌，我在想是怕输赢还是怕别人看到我生病的样子？我想打牌那么短的时间我应该能控制住。我去打牌，有一手牌多了一张，可能别人的牌掉到我这里，后来他们发现了就说我，我很生气，我就强忍着自己，后来打了两三圈心情才调整过来。有时候我也觉得没有必要。”
分析个性与人际关系的联系
治疗师
“你很在乎别人对你的看法？”
患者
“是的，有时候为了自己的面子做了某些事，后来觉得那么做没有必要！”
治疗师
“对了，那个时候理智就出现了。我发现很多时候，你自己观察到自己的一些表现，分析得也很透彻。我们再回过头来从个性方面进行分析你这种个性：第一，敏感度比较高，对一些小事情都能观察到，这种能力作为领导很好，觉察事情的敏感度高；第二，有很好的组织能力，这对你的工作是有帮助的，比较好的觉察和组织能力对于一个领导是很重要的。那么不利的一个方面是容易情绪化。”
患者
“我这种个性比较以自我为中心，有的时候都朝自己方面去考虑，而且，我基本听不进别人的劝，比如说你在夸我。”
治疗师
“我没有在夸你，是在客观分析这种个性。”
患者
“我现在倒觉得这种敏感度影响到我的生活了，我工作愉快的时候很愉快，难过的时候就过不去。”
治疗师
“我们来分析一个人，没有个性就不会被人记住，也难以让人喜欢；个性太突出就会伤及身边的人。给自己或者他人带来痛苦的个性都属于人格障碍，我们这个年龄不是改变自己个性的时候，有句话叫作‘江山易改，本性难移’，所以我们只是扬长避短。”
患者
“是的，我把谈话当成改变个性的机会，发现自己改变不了。”
治疗师
“对了，我们都改变不了，我们是避免个性的极端化，你看太极图，两条鱼不论是黑还是白，如果只要黑不要白或者追求极致的白，结果却是白越来越少，最后都转为黑了，白最多的地方，是含有黑的，就是鱼眼部分，这就是包容啊。你这些年一直以一种极致的方式生活，让自己难受，而现在生病本身就是一种逃避。”（治疗师从精神分析的角度指出疾病的心理诱因）
患者
“我一直认为我性格有问题，大家和我交往都是让着我，我现在才发现，我是有人格障碍，我知道自己性格有问题，但没想到这是一种障碍。”
治疗师
“是否是障碍，主要看是否对人对己造成了不便和伤害，如果经过调节避免了伤害，那么障碍也就消除了。”治疗师引导患者调整自己的行为。
去中心化
治疗师
“我们现在秉持一种中庸之道，就是不极端化，在不违反原则的框架下听听他人的想法，看看别人说的是不是也有道理，这个时候，你把别人正确的意见采纳一下，就相当于把别人调动起来，自己和他人都可以表达，这个时候你心里就当作自己在让步，好处是你的形象树立起来了，单位里的人也动起来了。”
家庭关系调整
夫妻二人均为单位行政领导，个性较强，夫妻关系较平淡，妻子对夫妻关系调整有一定的希冀，但是丈夫对此兴趣不大、较为被动，故深度调解的时机尚不成熟，只做了一般性的处理。
治疗结果
经过 3 次治疗，患者的精神面貌发生了极大的转变，精力充沛、妆容精致，能够从疾病中走出来，已经正常工作。
体会：
（1）患者在治疗的过程中出现多次的反转与质疑，这是以自我为中心人格患者会出现的特点，所以针对这种人格进行调整的过程中把握方向是极为重要的。对于本例患者，治疗师始终在朝个性分析的方向进行迂回而和缓的引导；（2）当患者将所有问题全部抛给治疗师之后，从哪里入手显得尤为重要，治疗师需要综合把握患者的个性特点，从复杂的矛盾中筛选出最为主要的矛盾进行处理；（3）治疗师与患者的沟通时间长，对患者病情有全方位的了解，可以及时将意见汇总给临床医生并作为治疗的参考。
专家点评
惊恐障碍主要表现为反复出现不可预期的强烈的惊恐体验，发作期间常伴有明显的自主神经功能失调症状，如心悸、胸闷、气促、恶心、出汗等，甚至会出现失控感或濒死感。目前，综合医院全科医生对惊恐障碍诊断和治疗知识的掌握仍十分有限，常导致漏诊、误诊。
本案例中，治疗师从生物 - 医学 - 社会医学模式出发，以唯物辨证法为指导原则，抓住主要矛盾，即以惊恐症状能否迅速缓解为关键开展治疗，治疗过程中又根据患者个性特点和及时反馈选择了不同的心理治疗技术，如精神分析法、认知行为疗法、患者中心疗法等，证实辨证统合心理治疗技术是一种快速而有效的惊恐障碍治疗方法。建议全科医生系统了解和掌握相关知识，但当感到棘手时应及时选择转介。
本案例中，患者最初极为抗拒药物治疗，治疗师通过积极的倾听与引导使其改变了对疾病的错误认知、接受了药物治疗，并与其建立了良好的治疗联盟，为下一步治疗奠定了基础，提示全科医生在诊断疾病时不仅要考虑患者症状和临床检查结果，还需要关注患者心理状态。