与癌症的这场追逐赛，胜负在于开头而非末尾

了解、经历过癌症的人都能体会这种疾病对生命的压迫，无论是疾病本身还是对疾病的治疗。在漫长人类史中，医学的发展使许多曾经威胁生命的疾病被治愈。但也许是因为我们对疾病被治愈已经习以为常，才使得晚期几乎无法被治愈的癌症唤醒了我们源自本能的恐慌和抵触。

也正因为如此，肿瘤临床医学的发展有着超越一切世俗动机的内源驱动力。时至今日，用于癌症的治疗方法除了传统手术、化疗和放疗三大手段外，还依托医疗科技及基础学科的发展，出现了靶向治疗、免疫治疗、消融治疗、介入治疗等各种各样的治疗方法。

尽管治疗手段是否有效的焦虑还在，但随着治疗手段的多样化，医生和患者的焦虑反而开始增多。显然，“哪种手段更有效”的这个疑问会是贯穿始终的那个。讨论这么大的问题总会让人无所适从，所以，我们不妨把视角直接拉近到临床上一个非常具体的争议。

简单交代下背景：

肺癌是全球范围内的第一大癌症。其中，非小细胞肺癌是肺癌的主要形式，其晚期治疗将会从以下三种手段中进行选择：

• 靶向治疗
• 免疫治疗（免疫检查点抑制剂）
• 化疗

在晚期非小细胞肺癌的治疗中，EGFR靶向治疗最为常见，针对的靶向药为EGFR酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI），包括：

• 一代药物：吉非替尼、厄洛替尼等
• 二代药物：阿法替尼、达克替尼等
• 三代药物：奥希替尼等

当一位患者被诊断为晚期、EGFR突变的非小细胞肺癌时，医生和患者会面临一个选择——先用最好的奥希替尼还是先从最早的一代EGFR-TKI开始？如果我们什么都不知道，那这个选择一点难度都没有——选最好的。但现实远比想象的复杂：

1.临床试验证实一代EGFR-TKI治疗是有效的

2.临床研究表明患者接受一代EGFR-TKI治疗，最终都会出现耐药

3.临床试验证实奥希替尼在一代EGFR-TKI耐药后治疗是有效的（AURA 3研究）

4.临床试验证实奥希替尼比一代EGFR-TKI治疗更有效（FLAURA研究）

5.临床研究表明患者接受奥希替尼治疗也会出现耐药

6.奥希替尼月治疗费用远超一代EGFR-TKI

7.有专家认为如果奥希替尼耐药患者将无药可用，应先用一代EGFR-TKI

8.也有专家认为如果一代EGFR-TKI对肿瘤控制不佳，患者也许没有机会使用奥希替尼再度延长生命，应先用三代EGFR-TKI

9.有临床研究表明，先用一代药物，耐药后再用三代，患者的总体生存期接近3年

以上这些每一项都是影响临床医生决策的事实或者临床研究。但如果我们自己有选择的权利，结合这些事实又会如何抉择呢？合理的决策离不开证据的支持，选择哪种治疗方法更是如此。

但难的是我们的生命是线性的。这意味着我们不能在一个选项尝试过不满意后再回到最初做选择的时刻，选择另一个选项。因此，我们很难从自己身上得到答案。

那最富于理性的方法也许就是在一小部分人群中来测试一种治疗方法是否可行。尽管我们会得到一些并不能直接揭示自身未来的数据，比如中位无进展生存期（mPFS）、客观缓解率（ORR）、总生存率（OS）等。但我们都需要明白，这些数据并不会反映我们的未来，只能辅助我们选择未来。

所以，上述事实中证明药物有效的部分是作为治疗手段的必要条件、提示药物耐药的部分揭示了一种治疗不可回避的劣势、治疗费用高则是一种治疗方法医疗以外现实之中的限制。所以，这些反映现实的信息反而不是让人纠结的地方。真正让人沉思的是：

如果没有机会使用更好的药物怎么办？

这个问题可谓是思维的黑洞，小到买回来的水果先吃好的还是先吃坏的、大到“面包”还是“梦想”——“能否拥有未来”这个难题体现在生活的方方面面。然而，思考这个问题本身就已经很痛苦了，更不要说最终还要给出的自己选择。所以，就不在这里难为人了。

回到宏观的层面，当前的现实是：即使现代医学水平有了长足的发展，一位具体的晚期癌症患者所能接受的治疗也并非都是尽如人意的。就晚期癌症治疗手段变革的整体趋势而言，免疫治疗是如今发展最快的一种。如果说靶向药物是癌症治疗从理论升级到实践优化的一次成功尝试，那免疫检查点抑制剂就是人类在对抗癌症智慧之道上迈出的更有信心的一步。基于临床试验揭示的种种现实，我们得以在误导最小的前提下判断这种治疗方式是否比当前的治疗更好。

无论是最早的PD-1抗体纳武利尤单抗/帕博丽珠单抗，还是国内正处于研发阶段的PD-1/PD-L1抗体，人们见证了这些药物从既往临床试验得到的有效性、安全性证据、也了解这些药物在临床应用中适用人群窄、单独使用有效率不高的局限，更清楚治疗费用高、延长生命有限的真实获益。但是，即使我们了解这么多这种药物的现实局限，还是会忍不住地想要把握未来，想要选择那个可能有未来的选项。

对于晚期癌症患者而言，基于现有的证据不难从医学上或者其他有限的定义上去判断哪种治疗手段“更好”。但难的是，我们与癌症都不是静态的，同样的选项在不同的时机，背后指向的未来也会不同。所以，在这条难以名状的赛道上，我们与癌症的胜负只在于此时此刻我们能否拉开差距，而不是在终点线前的最后发力。信息来源于临床招募平台微信公众号：ai帮帮