癌症的预防与控制：过去时和现在时（上）

GlobalMD 全球医生组织

最近美国医学科学院系统地回顾了癌症的预防与控制或降低患癌风险的历程。半个世纪的蹉跎岁月和沧桑值得细细品味，为什么抗癌防癌至今依然难知”天命“？(五十而知天命！)

早在1971年，时任总统的尼克松先生签署了“国家癌症法案”，核心目标就是预防和控制癌症。

当时提出预防和控制癌症这一宏伟目标，科学家并不知道测序人类基因组，甚至也不了解癌症的发病机理和病因。但是人们下定决心寻求控制癌症发病的方法。

50年后的今天，科学家们意识到患癌与吸烟密切相关。如此的认知未必能让社会所有人都接受和理解，进而采纳控烟防癌的积极措施。

全球医学界也在反思过去和现在控癌的策略，包括：1）早期发现和预防；2）癌症幸存者的生活质量，以及 3）未来的方向。还是让我们一起回顾半个世纪的历程吧。

早期发现和预防癌症

//

宫颈癌

//

上世纪70年代初，宫颈癌是全球女性癌症死亡的首位，许多30-40岁女性因此而过早离世。当时，唯一明确的癌症早期筛查是宫颈涂片。医生通过这种简易方式检测癌症，但对宫颈癌的自然病史及其各种风险诱因（性行为或人乳头瘤病毒感染或吸烟）的关系知之甚少。医生只能定期筛查性生活混乱的年轻女性。

//

盆腔根治性手术

//

有些年轻女性试图通过切除子宫颈、子宫、卵巢、膀胱、淋巴结、甚至肠道来消除晚期宫颈癌的隐患。放射治疗对于预防癌症复发毫无效果，因膀胱引流不畅导致肾功能衰竭死亡也很常见。

今天，仍有部分患者选择根治性子宫切除术。由于无法预防局部和远处癌症转移，根治性切除手术也逐渐被放弃了。

时至今日，我们意识到一个问题：几乎所有宫颈癌都是由性传播的HPV致癌血清型感染而引起的。医生们取而代之宫颈抹片检查，开始针对高风险人群提供HPV-DNA临检或同时检测。

//

预防宫颈癌——疫苗的功绩

//

包括中国在内，全世界都在宣传和动员青春期前的女孩和男孩接种HPV疫苗，预防HPV感染诱发的宫颈癌。

尽管参与人数并不乐观或尚未到达预期目标，疫苗免疫防护作为预防癌症的有效策略已经显现出来，包括提供乙肝病毒疫苗和预防肝癌的获益。

在美国，由于与HPV相关的其他恶性肿瘤(口咽或肛门)的流行，接种HPV疫苗愈加凸显其重要性，临床实践证明HPV疫苗免疫防癌功效是有价值、有意义的。

美国每年大约有1万例新发宫颈癌病例。尽管有早期基因检测，许多女性一旦被确诊为宫颈癌，已经是晚期，有局部或远处转移了。在美国，宫颈癌患者的五年生存率大约是60％。

相对白人妇女而言，非洲裔妇女的治疗和生存结果差异很大。通过免疫接种和早期筛查等工作，最终才可能全面做到预防和早期检测所有妇女患宫颈癌的风险。

//

前列腺癌——过度诊断的癌症

//

在过去几十年里，科学家和医生引入了许多基于科研成果的癌症筛查方法，例如乳腺癌乳腺摄影术、粪便潜血试验、乙状结肠镜检查和结肠直肠癌结肠镜检查等等。

也有一些是毫无确凿证据而引用的癌症筛查，如前列腺特异性抗原(PSA)血液检测以早期筛查前列腺癌疾病。

上世纪80年代，PSA筛查普及应用于临床，甚至成为老年男性的体检筛查项目之一。事实上，PSA检测仅仅用于检测前列腺癌患者的复发转移，没有证据表明早期筛查前列腺癌能降低此癌症的死亡率，反而导致了每年“过度诊断”出前列腺癌病例数激增，1992年达到顶峰。

现在，科学家和医生们总算意识到PSA早期检测和治疗并未降低死亡率。业界也修订了前列腺癌的筛查指南，建议PSA筛查仅限于风险高发的人群。

作为“过度诊断癌症”典型案例，早期筛查检测前列腺癌，一旦发现异常，该患者可能接受明显有长期副作用的综合治疗。遗憾的是并未延长患者的寿命。

//

乳腺癌

//

乳房X光筛查可以降低乳腺癌女性患者的死亡率。然而，定期乳腺X线筛查也可能导致原位导管癌的迅速扩大。最奇怪的是，这种非侵袭性乳腺癌在上世纪70年代之前几乎不存在，而现在每年约有新增6万乳腺癌病例。

和早期前列腺癌的情形相似，有许多早期乳房增生异常，并不会发展成为致命的癌症。

为了女性最大获益和减少筛查所带来的潜在风险（诱发癌症），目前，乳腺癌指南制订者们正在努力推荐更合理的，基于风险可控的乳腺癌早期筛查方法，包括根据年龄和其他家族遗传因素，将女性的患癌风险与恰当的治疗方法相匹配，进而获得最佳疗效和康复。

早期筛查或预防癌症固然非常重要，是时候做些回顾性思考，辨别哪些是利大于弊或弊大于利。