为什么乳腺肿瘤不做钼靶，反而做超声造影？
超声造影下的乳腺肿瘤有什么样的特征性表现？
编辑 | 慢慢
讲者 | 杨斌
来源 | 医学界影像诊断与介入频道
乳腺钼靶，全称乳腺钼靶X线摄影检查，又称钼钯检查，是目前诊断乳腺疾病的首选和最简便、最可靠的无创性检测手段，痛苦相对较小，简便易行，且分辨率高，重复性好，留取的图像可供前后对比，不受年龄、体形的限制，目前已作为常规的检查。可是医生有时候却让患者去做超声造影。
为什么要用超声造影？
检查对常规超声或钼靶不确定的乳腺肿瘤，从而鉴别肿瘤的良恶性；
分级浸润性导管癌，尤其是对乳腺腺体层厚且怀疑淋巴结肿大的患者进行评估，检测多病灶，评定肿瘤的确切面积和体积；
评估新辅助化疗后肿瘤的疗效；
检测保乳术后患者的肿瘤是否复发，并与术后疤痕组织进行鉴别。
乳腺肿瘤的超声增强表现有哪些？为什么会出现这些增强表现，其病理基础是什么？来自南京军区南京总医院超声诊断科的杨斌教授结合大量病例为大家讲解。
一
超声造影增强表现
超声科医生一般根据增强早期的时间、峰值期的强度和消退的时间进行评估。
1、增强早期
早期血管形态：点状、棒状或者块状。
增强的顺序：中央往周边弥散，周边往中央弥散或者整个弥散型，最终整个肿块全部增强。
增强的分布：均匀性和非均匀性。
增强早期模式图
图1肿瘤注入造影剂后增强比较均一，相对较弱，周边区域的包膜有少量的增强，整个无回声区域无增强，因此下图为腺瘤的典型表现。
图1
肿块内增强后做了剪影，从而凸出血管显影。由图2可见粗大的血管伸入肿瘤内，而且有很多分支.图3可见滋养血管呈螺旋状，扭曲、分支多。这就说明该肿瘤的滋养血管非常丰富，这是个典型的侵入性导管癌的表现。
图2
图3
2、峰值期
峰值期有很多表现。1.均匀性、峰值较弱；2.是快速增强，整个肿块增强，但是有棒状区域没有增强；3.周边增强型，虽然肿块内部分增强，主要是周边条状棒状增强。
增强峰值期模式图
图4为典型的侵入导管癌的特征。明显钙化，看不到明确肿块的边界和侵入的范围，打入超声造影剂后，边界、侵入性范围以及滋养血管全部显示，之后便可以清楚地对该肿瘤进行测量。
图4
图5为低回声的肿块，边界比较清楚。打造影剂是为了跟图4进行对比。可以看出图5增强的相对稀疏，只在箭头处增强较明显，除此之外，边界不是非常清楚。这就是典型腺瘤增强的表现。
图5
图6是2-3cm大小的一个肿块，有完整的包膜，里面呈低回声，无钙化。打造影剂后内部无增强，仅仅是包膜增强，这是一个典型的肉芽肿的表现。
图6
图7是一个混合性的肿块，以低回声为主，同时还有部分的等回声，彩色多普勒可以看到周边在左上角有少量血供。打超声造影剂后整个肿块侵入的范围便可看到，造影最大横径比正常超声图的要大，这也是典型的侵入性导管癌的特征。
图7
图8由俩个肿块组成，一个是无回声，一个是低回声。打入超声造影剂后，肿块无明显的增强，但可以发现肿块周边有大量的滋养血管侵入肿块的边沿。这是一个原位癌。
图8
三、晚期增强
晚期增强的乳腺肿瘤包括多种表现。1.整个肿块的消退，2.大部分消退但中央保持部分增强，3.是环状增强，4.是无明显特征，还有一种是环形但比较薄。
上图为时间强度曲线对肿块的评估：快进还是快退。造影后肿块快速增强后又快速退出，这是乳腺癌的典型表现。
缓慢拉出平台，快速增强，持续一段时间后，缓慢下降，这是腺瘤的表现。
图9显示小叶增生。由于该患者有家族史，且乳腺基因筛查是阳性，医生建议行超声造影，结构发现放大处有一些增强区域，虽然不是很明显，但有太阳征。后来穿刺活检显示早期原位癌。
图9
二
超声造影的病理基础
无增强：细胞少，肿瘤成分多为纤维或脂肪；
周边增强：周边浸润旺盛和（或）导管内癌，中央玻璃样变、坏死；
均匀增强：纤维，血管轴心树枝样生长（导管内乳头状瘤）、小叶增生活跃（腺病、腺瘤）、肉芽肿性炎（炎细胞和血管浸润）、浸润性导管癌；
不均匀增强：间质多于细胞（良性）、肿瘤细胞呈条索样排列，弥散分布于纤维间质中；
明显增强区：原位癌、浸润癌生长旺盛区、导管内乳头状瘤、生长活跃的纤维腺瘤、小叶增生明显的腺病和富含血管的间质——诊断要点；
未增强区或增强不明显区：纤维组织、粘液变、导管扩张、肿瘤细胞散在或呈条索样生长区。
三
恶性肿瘤的增强特点
病灶形态：不规则状侵蚀性增强，主要为恶性病灶边缘去血管密集，肿瘤无包膜呈浸润性生长。
血管形态：增强微血管管径粗细不均，走行扭曲，分支呈根须状，分布不均。
增强的均匀性：主要为非均匀增强（良性肿瘤主要为均匀增强）。
缺损区：不规则充盈缺损，为局部缺血坏死。
周围穿支滋养血管：放射状穿入性血管结构增强。
廓清方式：快速和延迟消退。
造影前后病灶最大横径、范围的变化：造影后肿瘤面积增大可能与肿瘤组织向周围组织浸润相关（血管生成早于形态学改变）。增大多见于导管内原位癌、浸润性导管癌伴导管内原位癌、小叶增生引起的腺病和炎症细胞浸润。
注：
二维肿块最大横径＜1.7cm，超声造影最大横径＜2.0cm为增大；
二维肿块最大横径≥1.7cm，超声造影最大横径≥2.1cm为增大。
四
小结
良性病变
恶性病变
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