【学术前沿】作为参与制定的唯一中国专家，徐兵河教授怎样解读ABC4？

2017年11月2~4日，第四届晚期乳腺癌国际共识会议在葡萄牙里斯本召开，其主要目的是基于最新的证据制订晚期乳腺癌患者管理的国际共识指南，以指导全球不同医疗环境下的治疗决策。来自88个国家和地区的1300名代表参与其中，包括医务人员、患者拥护者（patient advocates）和新闻记者。

2018年7月19日，《肿瘤学年鉴》（Ann Oncol）在线发表了晚期乳腺癌国际共识指南第四版（ABC4）。本报特邀参与ABC4制订的中国学者代表、中国医学科学院肿瘤医院徐兵河教授针对ABC4进行解读，徐教授指出，“ABC4对许多临床问题达成了共识，也对一些问题存在争议，其对指导和规范晚期乳腺癌的临床治疗有重要意义。”

徐兵河

中国医学科学院肿瘤医院

内科 主任

解析ABC4的共识与争议

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总论

ABC4总论部分阐述了应给予患者什么样的治疗，建议给予患者最新的治疗，包括最新的靶向治疗。同时建议患者到乳腺专科，由多学科团队提供诊疗服务。对于晚期乳腺癌的筛查、诊断、治疗、康复和随访全过程，医生应制定综合计划，进行全程的监测和管理。建议医生和患者对疾病进行讨论，以制定更合理的综合治疗计划，其目的是尽量延长患者的生存期，并改善患者的生活质量。

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不可手术局部晚期乳腺癌

对于局部晚期不可手术的患者，如果通过全身治疗或全身治疗＋手术或放疗等局部治疗达到完全缓解（CR），后续治疗时ABC4建议给予长期的维持治疗。对于CR的人表皮生长因子受体2（HER2）阳性患者，若接受几年抗HER2治疗后没有复发转移，可以中止治疗进行观察。对没有达到CR的患者可考虑继续抗HER2治疗。对少数经选择的患者可以进行保乳手术，但是不建议进行前哨淋巴结活检。

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ER阳性HER2阴性晚期乳腺癌

对于绝经前晚期乳腺癌患者，在去势治疗达到绝经状态后，按照绝经后晚期乳腺癌的治疗原则进行治疗。去势方法选择药物去势或手术去势，放疗去势不建议使用。

对于绝经后晚期乳腺癌患者，一线治疗可用CDK4/6抑制剂＋芳香化酶抑制剂（AI），部分患者可以单用AI或单用氟维司群治疗。对于二线治疗，若既往未接受CDK4/6抑制剂治疗，可根据患者的具体情况选择CDK4/6抑制剂＋氟维司群、单用氟维司群、另一种类型的AI或雌激素受体拮抗剂。

对于雌激素受体（ER）阳性、HER2阴性患者，一般首选内分泌治疗，只有疾病进展比较快或发生内脏危象时才首选化疗。

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HER2阳性晚期乳腺癌

一线治疗推荐曲妥珠单抗＋帕妥珠单抗＋化疗；二线治疗推荐T-DM1；三线用药是拉帕替尼＋卡培他滨，或拉帕替尼＋曲妥珠单抗的靶向治疗。

对于ER阳性且HER2阳性患者，若肿瘤生长速度比较慢、肿瘤负荷不是很大、患者年龄较大，可以选择抗HER2治疗＋内分泌治疗。接受一线化疗＋抗HER2治疗的患者达到获益[CR、部分缓解（PR）或疾病稳定（SD）]后，可选择内分泌治疗＋抗HER2治疗作为维持治疗，至于内分泌治疗联合单药还是双药抗HER2治疗，需要权衡治疗毒性和患者成本及负担进行选择。

5

三阴性晚期乳腺癌

对于雄激素受体（AR）阳性的三阴性乳腺癌患者，使用比卡鲁胺（150 mg/d）是一个可以接受的选择（证据级别：3C）。验证AR抑制剂在AR阳性晚期三阴性乳腺癌患者中作用的Ⅲ期临床试验正在进行中，需要开展继续优化及标准化AR检测的相关研究。

6

遗传学乳腺癌

在晚期乳腺癌中，基因检测的结果可能具有治疗意义，因此应该尽早考虑进行基因检测，同时基因检测应遵循国际/国家指南。其中，BRCA1/2基因检测目前最具有临床意义——BRCA1/2基因突变患者对聚腺苷二磷酸-核糖聚合酶（PARP）抑制剂和铂类化疗更为敏感。其他基因的检测处于探索阶段，其临床意义尚不清楚。

对于三阴性乳腺癌或内分泌耐药的ER阳性乳腺癌，如果患者携带BRCA1/2基因突变，PARP抑制剂奥拉帕利治疗优于单药化疗（卡培他滨、长春瑞滨等），能进一步延长3个月左右的无进展生存（PFS）期。ABC4推荐，BRCA1/2基因突变患者可优先选择奥拉帕利治疗。目前还缺少奥拉帕利和铂类化疗药物头对头比较的临床研究证据。

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脑转移治疗

一部分患者头部放疗后可能出现放射性脑坏死，后续治疗也会加剧这种情况，现有常规的影像学检查不能很好地区别放射性脑坏死与肿瘤复发，对于这些患者，ABC4建议给予高剂量的类固醇激素治疗，如果效果不好，则给予贝伐珠单抗治疗。

对于HER2阳性晚期乳腺癌患者的脑转移，若局部治疗后疾病控制情况不佳或者肿瘤复发，在没有更好的局部治疗方法的情况下，ABC4建议给予患者全身抗HER2治疗。

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精准医学

多基因检测例如利用二代测序（NGS）或者其他肿瘤DNA技术，尚未在临床试验中证实其获益，对治疗结局的影响仍不确定，不应被用于常规临床实践。

对于那些符合标准、有意向参加新药临床试验的患者，NGS测试可用于筛选适合治疗的患者，参与前瞻性分子检测的研究。循环肿瘤DNA（ctDNA）评估目前尚不适合用于常规临床实践，因此不推荐，无论是用于评估疾病进展或靶向治疗的选择。

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其他

ABC4不建议常规使用未经临床研究验证的补充或替代疗法。ABC4推荐的整合医疗包括运动、针灸和瑜伽等，因为有随机临床试验证明其具有一定的效果。ABC4不建议使用无效的补充或替代疗法，比如补充维生素以及微量元素等。

ABC4新增了双膦酸盐的止痛治疗、恶心呕吐的处理和细胞生长因子使用等方面的内容，在支持治疗方面增加了部分内容。

在ABC4中，对一些问题也存在争议，比如多基因检测、ctDNA的检测及临床应用、局部晚期不可手术乳腺癌的处理、脑转移的治疗等。相信随着研究的深入，对这些问题也会逐渐形成共识。

发表媒体：中国医学论坛报