中国精准医学，我们在路上！
2015年，美国提出“精准医学计划”，一时间，“精准医学”成了肿瘤学领域的热词。但何为精准医学？全国精准医学目前走到了哪里？中国又有哪些机遇及挑战？规范的综合治疗如何助力精准医学落地？如何利用精准数据完善临床实践？大家仍存有困惑。
作者丨渝小苏
来源丨医学界肿瘤频道
3 月 11日， 由中国临床肿瘤学会（CSCO），北京希思科临床肿瘤学研究基金会与赛诺菲公司联合举办的“肿瘤治疗艺术·CSCO赛诺菲胸部肿瘤及血液移植高峰论坛”在上海隆重召开。
在上午的跨学科全体大会上，军事科学院附属医院的江泽飞教授带来了《精准医学在中国，我们在路上》的精彩演讲，在随后的讨论中，参会的特邀讨论专家就中国精准医学发展的焦点问题展开了热烈讨论。
大会主席中国临床肿瘤学会理事长吴一龙教授也在总结发言中回顾了中国肿瘤研究的“艰难”历程及取得的瞩目成就，对如何走我国精准治疗的特色之路提出了深刻的思考。
（从左往右）：复旦大学附属肿瘤医院吴昊教授、浙江大学附属第一医院黄河教授、福建省肿瘤医院黄诚教授、解放军南京军总医院宋勇教授、北京大学肿瘤医院林冬梅教授、军事医学科学院附属医院江泽飞教授
第一问：精准医学落地有多难？
——警惕拿来主义，踏实走本土策略
从十一五计划开始，国家高技术研究发展计划(863项目)就开始了精准医疗的相关调研工作。目前，我国已经成为基因组和蛋白质组研究领域领先的国家，在分子标志物、药物靶点以及大数据分析研究领域取得了巨大进步。
军事医学科学院附属医院 江泽飞教授
江泽飞教授在演讲中指出，中国精准医疗项目重点包括以下4个方面的突破：1、研究精准预防和控制的科技和体系；2、发现和应用分子标志物；3、以分子影像和病理学为基础的精准诊断；4、临床精准治疗。
尽管项目目标明确，我国科学家也已取得了不少成就，但精准医学想要在我国真正“落地”，进入每一位患者的临床诊疗过程中，还是会遇到不少挑战，其中包括：
1. 基因检测准确率低：从业人员不达标、质量监管无法到位等因素制约了检测的准确性。经国家卫计委认证的二代测序（NGS）实验室中，肿瘤学检测实验室最多，但从15年国家外部质量评估数据看出，肿瘤NGS检测的结果可接受率为51.6%，准确率仅为26.6%。
2. 药品可及性困难重重：由于药品费用高、医保覆盖面有限、制药企业研发能力薄弱、药品审批时间较长等因素，不少靶向药物在我国上市时间严重滞后于发达国家，国内许多病人得不到新型有效的药物。
3. 成本高昂：精准医疗相关的新型治疗药物价格昂贵。以美国为例，至2020年肿瘤治疗费用预计将高达1580亿美元，新型治疗药物的定价高达10000-30000美元/月。在我国，一次基因测序的费用也在3000人民币以上。
4. 驱动基因有待开拓：以乳腺癌为例，目前比较明确且有治疗价值的驱动基因仅有HER2一种，占全部乳腺癌25%左右。而肺癌中比较明确的驱动基因为EGFR和ALK，分别占肺癌的40-50%和约5%，有近半数的患者未找到明确的驱动基因。
5. 综合诊治不规范：对临床医生而言，精准医学建立在规范诊治的基础上，规范化和多学科的综合治疗非常重要。以乳腺癌为例，既要加强各个中心的乳腺癌多学科协作，也要重视多中心之间的临床科研协作。
2006年中国乳腺癌临床研究协作组CBCSG正式成立，到目前已有超过50家研究中参与到协作组中，开展多中心的临床协作及科研探索，目前，已经开展了32项临床试验，获得规范临床研究数据可以提供强有力的循证医学证据，规范肿瘤的诊断和治疗。
第二问：化疗等传统治疗手段的地位如何？
——优化化疗方案，各擅其妙
肿瘤的一个特征就是异质性非常复杂，寻找到合适靶点和靶向药物并非一蹴而就。因此，化疗依然是肿瘤综合治疗中的重要一环。江泽飞教授以乳腺癌为例，详述了化疗在精准医学时代的重要地位。
目前，乳腺癌各大指南和共识均采用了分类治疗策略。我们需要针对乳腺癌不同亚型，制订不同的化疗策略。以早期乳腺癌辅助化疗为例，从下图可以看出，除了低危、Luminal A型乳腺癌患者可以不用化疗外，其他分型都需要以紫杉类和/或蒽环类为主的化疗方案。
乳腺癌辅助化疗的分类化疗策略（来源：江泽飞教授现场幻灯片）
对于进展期乳腺癌，2015年《中国进展期乳腺癌共识指南（CABC）》指出，即使在ER阳性/ HER2阴性患者中首选内分泌治疗，但对于存在内脏危象、症状严重或内分泌耐药等情况仍首选化疗；对于HER2阳性患者，单用靶向药物无法达到理想的治疗效果，一般需联合化疗或内分泌治疗；对于三阴性乳腺癌，优选蒽环或紫杉类药物。
中国进展期乳腺癌共识指南
在精准医学时代，基因检测应该能够帮助临床医生更好地做出化疗决策。例如，在基本病理学指标中，Ki-67是决定化疗与否的重要因素，特别是对于那些人类表皮生长因子受体2（HER2）阴性、淋巴结无转移、T1期、组织学低分化的患者。2015年St.Gallen专家会议共识指出Ki-67的高低要根据不同实验室的标准进行判定。根据我国检测标准并结合临床经验，可将Ki-67＜15%定义为低表达，Ki-67＞30%定义为高表达。推荐对于Ki-67高表达的乳腺癌患者（Luminal B型）进行辅助化疗。
针对目前流行的多基因检测，江教授提出了自己的观点。由于目前基于华裔人群的多基因检测相关研究仍然较少，缺乏相应的行业标准与共识，国内开展的多基因检测技术有待验证，结果尚不可靠；因此预测乳腺癌复发风险时仍建议以基本病理指标为基础，如果两者结果不一致，应以基本病理学指标为主。目前对于激素受体强阳性、淋巴结无转移、T1期的患者，如果Ki-67＞30%，可推荐行辅助化疗，现阶段无需进行多基因检测。
第三问：中国精准医学路在何方？
——肿瘤治疗艺术薪火相传
在开幕式最后“技艺传承”环节，大会主席吴一龙教授提出了精准医学两个高屋建瓴的两个关键路径：一是必须知道疾病的遗传信息，二是利用这些遗传信息来指导疾病的诊断、治疗、预防。在中国，我们有强大的遗传资源和人口优势，但是也必须警惕概念的泛化、管理的无序和缺乏系统建设等诸多问题。
大会主席广东省人民医院吴一龙教授
吴一龙教授最后总结了不同治疗手段在精准医学时代的发展方向：
1. 化疗：低毒优化，寻找可以预测不良反应的基因靶点
如何平衡化疗药物的疗效和不良反应一直都是肿瘤研究者的重点方向。寻找化疗药物的疗效预测因子、减少不良反应能够在一定程度上最大化化疗疗效。
精准医学技术研究发现，单核苷酸多态性（SNP）与药物的不良反应关系密切，如多西他赛与CYP39A1、蒽环类与HAS3/CELF4。吴一龙教授提出，未来的化疗发展之一将不再是寻找一个肿瘤标记物来抑制疗效，而是寻找更多的SNP位点来减轻化疗患者的不适。
2. 靶向治疗：提供更多精准治疗的依据，让患者用得到、用得起
精准医学本质上就是利用人类的基因组学信息来进行医学筛查、诊断、治疗。吴一龙教授指出，探索出更多的低频分子突变、提高分子诊断技术灵敏度和特性度，及如何将各类等靶向药物“排兵布阵”，优化临床治疗决策，将是未来靶向治疗的研究焦点。
3. 免疫治疗：统一检测标准，筛选合适人群
在2016年世界肺癌大会上，Micheal Boyer教授总结了肿瘤免疫治疗现存的挑战，包括：不同免疫治疗药物的差异？抗PD-1和抗PD-L1是否有等效性？何时进行免疫治疗？如何优化治疗效果和患者选择？怎样开展联合治疗？什么是免疫治疗的最优生物标记物？等等。吴一龙教授指出，中国免疫治疗同样存在以上问题，免疫治疗在中国的发展道路上荆棘满布。
结束语：精准医学是一个宏伟的课题，目前我们只是迈了一小步。但是，中国在精准医学方面具有独特优势，给发展精准医学提供了空前机遇。在通往精准医学的道路上，让我们共同携手并进，开创更美好的未来！
SACN.ONC.17.02.0483w 有效期至2018年9月
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