【AACR Highlights 】 TMB会是更好的生物标志物吗？

• 摘要：2018年AACR年会上报道了生物标志物在预测肿瘤免疫治疗疗效的最新研究结果，对TMB作为NSCLC患者接受免疫检查点抑制剂治疗疗效的潜在预测标志物做了进一步的探索。CheckMate 568研究显示，高TMB患者的ORR升高；与既往研究一致，TMB和PD-L1是独立的生物标志物。会上首次报道了CheckMate 227研究的初步结果，探索了TMB作为疗效预测标志物的PFS结果，也探索了PD-L1分层的OS结果。结果显示，纳武利尤单抗联合伊匹单抗治疗高TMB患者的PFS显著优于化疗，1年PFS率分别为43%和13%，中位PFS分别为7.2和5.4个月（HR=0.58，P=0.0002）。在高TMB人群中，无论PD-L1表达与否，免疫联合免疫治疗PFS均优于化疗。同时，CheckMate 568和CheckMate 227研究也为我们带来一些思考，并让我们看到TMB作为预测标志物的进一步探索方向。

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AACR Highlights：

免疫治疗标志物后起之秀——TMB

※ 2018年4月召开的AACR（American Association for Cancer Research，美国癌症研究协会）年会盛况空前，肺癌免疫治疗进展大放异彩。除外众多临床试验阳性结果的公布，在免疫治疗预测标志物的探索上，也报道了新的研究结果。

※ 对于免疫治疗生物标志物的认识在不断的进化当中，目前已知的预测标志物包括肿瘤突变负荷（Tumor Mutation Burden，TMB）、PD-L1表达（免疫组化染色和定量）、新抗原负荷（Tumor Neoantigen Burden, TNB），以及一些已知的具有免疫原性的驱动突变或耐药突变。

※ TMB一般以非同义突变（导致氨基酸改变的核苷酸变异）总数量或每1Mb（1兆碱基）的突变数量来表示。从机制角度上来说，TMB越大，意味着肿瘤产生的新抗原越多，可以帮助免疫系统识别肿瘤并刺激抗肿瘤T细胞的活化增生和抗肿瘤效应。而对于那些TMB很低的患者，由于新抗原很少甚至没有，杀伤性T细胞难以识别，所以这部分患者也很难从免疫检查点抑制剂的治疗中获益。目前认为，TMB是一种潜在生物标志物，可以帮助预测患者对免疫治疗的应答。

※ CheckMate 568研究显示，高TMB（≥10 mut/mb，突变/兆碱基）患者的ORR升高，TMB<5、≥5-<10、≥10、≥15 mut/mb患者的ORR分别为9%、15%、44%和39%（图1、图2）。根据CheckMate 568、012和026等结果，将TMB≥10 mut/Mb作为CheckMate 227研究共同主要终点的高TMB的cutoff值。

▷ 图1: CheckMate 568研究设计

▷ 图2: CheckMate 568研究：ORR结果

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※ 2018年AACR会议首次报道了CheckMate 227研究的初步结果。CheckMate 227是一项随机、多臂、多中心的大型III期临床研究，分析免疫联合化疗、免疫联合免疫，以及纳武利尤单抗单药在晚期NSCLC一线治疗中的疗效（图3）。

▷ 图3: CheckMate 227研究设计

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※ CheckMate 227研究在最初设计时并不包括TMB的检测，而是按照PD-L1表达水平进行分组。随着TMB对免疫治疗预测标志物的研究逐步深入，CheckMate 227方案进行了修改，把对比纳武利尤单抗+伊匹单抗和化疗在高TMB水平患者中的PFS作为一个新的主要终点。因此，CheckMate 227研究的复合终点有两个，一是探索TMB作为潜在的疗效预测标志物的PFS结果，二是PD-L1选择人群的OS数据。由于最初方案不包括TMB检测，仅58%的患者有足够的样本产生TMB数据，这些患者中44%是10 mut/Mb以上的高TMB状态。

※ 本次AACR仅公布了CheckMate 227研究高TMB患者中，纳武利尤单抗联合伊匹单抗治疗对比含铂双药化疗的PFS结果。纳武利尤单抗联合伊匹单抗治疗高TMB患者的PFS显著优于化疗，1年PFS率分别为43%和13%，中位PFS分别为7.2和5.4个月（HR=0.58，P=0.0002）（图4）。在高TMB人群中，无论PD-L1表达与否，免疫联合免疫均一致优于化疗；在PD-L1表达≥1%患者中，纳武利尤单抗联合伊匹单抗和化疗的1年PFS率分别为42%和16%，中位PFS分别为7.1和5.5个月（HR=0.62）；在PD-L1表达<1%患者中，纳武利尤单抗联合伊匹单抗和化疗的1年PFS率分别为45%和8%，中位PFS分别为7.7和5.3个月（HR=0.48）（图5）。

▷ 图4: CheckMate 227研究：PFS结果

▷ 图5: CheckMate 227研究：高TMB人群中，不同PD-L1表达患者的PFS

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♦ CheckMate 227研究结果确定了晚期NSCLC一线免疫联合免疫的地位，同时证实了TMB可以作为疗效预测因子筛选获益人群。CheckMate 227和568研究结果，有几个值得思考的地方：

• 首先，该研究选择TMB作为预测标志物筛选人群时，选用的是FoundationOne CDx™ 鉴定（≥10 mut/Mb）为高TMB，panel包括324个癌症相关基因；而既往CheckMate 026研究和CheckMate 032研究使用的全外显子测序（WES）。未来不同的平台到底选择何种cutoff值，仍然需要数据支持和进一步考量。
• 其次，CheckMate 568研究结果证实，TMB和PD-L1表达是互不相关的标志物，代表了独立的NSCLC群体。多项临床研究表明，PD-L1表达强阳性（≥50%）人群大概占总人群的1/4³，而CheckMate 227中高TMB（≥10 mut/Mb）占总人群的44%，人群更广。高TMB患者代表了与PD-L1阳性患者完全不同的一个患者亚群，尽管它们可能都不是完美的生物标志物。
• 第三，Checkmate 227研究中，高TMB患者筛选并非前瞻性设计，这多少是一个缺憾。在未来设计临床研究时，仍然需要前瞻性的TMB分层，证明TMB对免疫检查点抑制剂疗效预测的意义。

♦ 肿瘤免疫原性是启动肿瘤免疫的基础。基于此，继PD-L1之后，TMB逐步成为预测免疫检查点治疗疗效的潜在标志物。作为一种更广谱的免疫治疗，已从临床研究热点正走向临床应用。当然，TMB作为预测标志物还有很多问题，如TMB的检测由于依赖基因测序，目前成本还是要高于PD-L1检测；不同平台的检测标准不统一；标本存放时间对TMB的结果判断也会有一定影响等。随着NGS panel的获批，TMB检测也将慢慢走近临床实践。在具体的临床实践中，如果组织的样本量不够，是否可以使用ctDNA来检测TMB也是未来临床检测TMB状态需要考虑的问题。

注：TMB=肿瘤突变负荷；NSCLC=非小细胞肺癌；PD-1/PD-L1=程序性细胞死亡蛋白-1及其配体；ORR=客观缓解率；PFS=无进展生存

参考文献

[1]Ramalingam SS, et al. Presented at 2018 AACR.

[2] Hellmann MD, et al. Presented at 2018 AACR.

[3] Herbst RS, et al. Lancet 2016:387(10027);1540-1550.