急性肾损伤，哪些肿瘤在兴风作浪？| 临床必备
导读
急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI）是癌症患者的常见并发症，多发性骨髓瘤（MM）、白血病/淋巴瘤、肾细胞癌（RCC）和造血干细胞移植（HSCT）通常与AKI的发展有关。用于治疗各种恶性肿瘤的药物也是AKI的病因。
多发性骨髓瘤
AKI在多发性骨髓瘤患者中很常见，根据肾损伤定义的不同，MM患者初诊或在病程的不同时期，发生肾损伤的比例为20%-50%，其中约半数肾功能可完全逆转，而其余可能演化为不同程度的肾功能不全，约2%-12%MM患者需要肾脏替代治疗。
MM肾损伤以管型肾病最常见。高钙血症、高尿酸血症、高黏滞综合征、脱水、肾毒性药物、对比剂等可能诱发和加重MM患者肾损伤。据文献报道，肾小球损害如单克隆免疫球蛋白沉积病和轻链型肾淀粉样变分别占MM肾脏病理类型的22%和21%，值得注意的是，肾活检显示少数患者肾损伤病因与MM无关。
MM肾损伤的诊断标准
IMWG和NCCN指南对MM肾功能损害的定义为：血肌酐>176.8 mmol/L(2 mg/dl)，或内生肌酐清除率(Ccr)<40 ml/min。对肾功能平稳的慢性肾损伤MM患者，推荐基于肌酐检测并应用慢性肾脏病流行病学合作研究(CKD-EPI)或肾脏病饮食改良试验(MDRD)公式计算eGFR，并依据2013年KDIDO制定的CKD指南对肾损伤进行分期。对有MM AKI患者，建议使用KDIGO AKI标准进行评估。
组织学诊断标准
MM肾损伤以肾小管间质为主，部分患者可累及肾小球。临床表现为典型管型肾病者，无需常规肾活检，但下述情况应考虑肾活检：(1)肾小球损害为主，伴白蛋白尿>1 g/24 h；(2)血液学平稳或缓解的MM患者发生AKI；(3)同时存在多种因素致肾衰竭，为评估肾损伤及预测肾衰竭是否可逆。
MM肾损伤的治疗
MM的长期有效缓解是治疗MM肾损伤的基础，近十余年来，MM的治疗进展较大，硼替佐米等及外周血自体干细胞移植的应用，使MM患者疗效明显提高，预后改善。但传统化疗方案如马法兰和泼尼松方案(MP)、长春新碱和阿霉素及地塞米松方案(VAD)、大剂量地塞米松(HDD)等，仍在我国部分基层医院使用。
硼替佐米是一种合成的高选择性26S硼酸盐蛋白酶体抑制剂，是MM治疗的里程碑，该药能克服部分细胞遗传学异常相关的负性预后影响，在肾功能不全乃至透析患者中可安全使用(透析者应透析后使用本药)，基于硼替佐米治疗方案的疗效远优于各种传统化疗方案，已是各类MM治疗的一线用药。
卡非佐米是新一代的蛋白酶体抑制剂，可用于难治性MM，在合并肾损伤患者中也无需调整剂量，其肾脏安全性尚需进一步循证依据。
免疫调节药物沙利度胺、来那度胺可有效用于MM合并肾损伤患者中，但需要在肾衰竭患者中进行更多的循证研究。
值得注意的是，60岁以下MM患者指南推荐是大剂量化疗联合自体干细胞移植，但目前国内医疗中心较少在MM肾损伤患者中开展，不同学科间应加强合作，在部分轻中度肾功能受累的患者中积极探索、治疗。
与既往不同的是，当前治疗所希望达到的目标是长期高质量的血液学缓解，除游离轻链比例正常、免疫荧光骨髓中无单克隆浆细胞外，常用流式细胞仪评估微小残留病灶来确认是否达到免疫学缓解，以此获得更长的无疾病进展生存期。
表1 多发性骨髓瘤肾损伤患者药物剂量调整
严重AKI和终末期肾衰竭的MM患者需要透析治疗，常规透析不能祛除游离轻链，如有条件建议选用高通量透析治疗，尤其对管型肾病所致的AKI，较早开展高通量透析可能有助于肾功能恢复及改善预后。
淋巴瘤和白血病
肾脏是白血病和淋巴瘤侵犯的最常见器官，据统计有 30% 的淋巴瘤患者肾脏可见肿瘤局部浸润，而尸检甚至可达 60%。但由肾脏浸润导致 AKI 的急性白血病患者仅为 1%，在淋巴瘤或慢性白血病患者中这个比例占得更低。
最常见的原因有脓毒症、肾毒素、肿瘤溶解综合征和容量耗竭。血液肿瘤患者AKI类型见下表：
表2 血液肿瘤患者AKI类型
大量肿瘤细胞浸润患者，肾小管受压阻塞，微循环障碍可引起急性肾损伤。多数患者无症状，但也可出现腹痛、血尿和高血压。肾脏超声或CT检查显示双肾增大。肾活检是确诊的标准，可见肾间质肿瘤细胞弥漫性浸润。及时给予化疗可快速改善肾功能；治疗应答不同远期预后也不同。
肾细胞癌
RCC是一种发病率增加的疾病，在泌尿生殖道癌症中死亡率最高。肾细胞癌手术治疗可显著增加急性肾损伤风险。据报道，术后急性肾损发生率从1998年的2.0%上升至2010年的10.4%。因根治性肾切除术术后急性肾损伤的发生率高于部分肾脏切除术，现有的指南推荐肾细胞癌患者首选部分肾脏切除术，以维持肾功能。
造血干细胞移植
每年，全球约有50,000例患者进行造血干细胞移植—广泛用于治疗恶性和非恶性疾病。虽然造血干细胞移植后结局整体有所改善，但肾损伤仍然是移植后常见并发症，并可增加患者死亡风险，降低患者总生存期。10%-70%的造血干细胞移植患者在移植后数天至数年内可出现急性肾损伤和慢性肾脏病。
辐射损伤，调理化疗，窦性阻塞综合征（SOS），血栓性微血管病（TMA），移植物抗宿主病（GVHD），败血症和肾毒性药物是HSCT后AKI的常见原因。AKI发病率从15％到73％不等，取决于是否进行同种异体或自体移植，以及是否采用高剂量或低强度化疗预处理方案。清髓方案和同种异体HSCT更常与AKI相关。大约5％的患者需要透析，但高风险患者的这一比例接近30％。
TMA患者造血干细胞移植后1年内因非原发疾病复发死亡的风险高于其他造血干细胞移植患者。治疗选择有限，包括停止或减少钙调神经磷酸酶抑制剂，改为霉酚酸酯，西罗莫司以预防GVHD。其他治疗方法包括血浆置换，利妥昔单抗联合血浆置换。
抗癌药物诱导的AKI
传统化疗药物、新型靶向药物和不断发展的免疫治疗正在延长恶性肿瘤患者的生命。不幸的是，急性肾损伤仍是癌症患者治疗过程中一个重要且不断增加的并发症。病因主要包括急性肾小管损伤/坏死（ATI / N），急性间质性肾炎（AIN）和各种肾小球和血管损伤。 AKI可以通过常规化疗，免疫疗法或靶向药物治疗产生（表3）。
表3 抗癌药物相关的AKI
结论
总之，AKI是癌症患者中相对常见的并发症。如上所述，许多恶性疾病及其治疗可导致肾脏损害，积极预防AKI有助于改善患者预后和肿瘤治疗。
参考文献：
[1] 重视多发性骨髓瘤肾损伤的诊断与治疗.中华内科杂志.2017,56(11): 795-797.
[2] Renal Complications of Hematopoietic-Cell Transplantation.N Engl J Med.2016 Jun 9;374(23):2256-2267.
[3] Acute Kidney Injury in Patients with Cancer,N Engl J Med 376;18 nejm.org May 4, 2017.
1.肿瘤如果是个人，可能是这样的.....
2.你吸的不是烟，是一整个犯罪团伙！
3.听说60%性骚扰都是同事干的，我默默地看了看身边的医生……