腔镜下保乳乳癌治疗 为患者添自信
王子函
职务：北京友谊医院乳腺外科副主任医师
工作单位：北京友谊医院
主要研究方向:腔镜下行乳腺癌乳房皮下腺体切除术、单孔法腔镜保乳手术、全腔镜男性乳腺发育手术、全腔镜副乳手术等
访谈实录：
主持人续续：大家好，欢迎收看《名医堂》。随着女性现在生活方式和饮食习惯的一些改变，那乳腺疾病的发病率也是越来越高，随之而来乳腺癌的发病率也越来越高，已经成为女性恶性肿瘤的第一位。那么面对这么多乳腺疾病的困扰，我们应该掌握什么样的知识呢？今天我们很高兴地邀请到的是北京友谊医院乳腺外科的主任医师王子函老师，来给大家普及关于乳腺疾病的一些知识，王老师您好，欢迎您来到我们《名医堂》节目。
王子函：主持人你好，大家好，我是来自北京友谊医院乳腺外科的王子函，很高兴在《名医堂》这平台和大家交流乳腺疾病相关的知识。
主持人续续：王老师，我身边有很多朋友都有这样的困扰，有的时候晚上睡觉她可能会摸一下自己的乳房，就发现里面可能有肿块，有小的肿块，不舒服的感觉，这是不是一种很可怕的情况，哪些疾病会引起这样的一些现象呢？
王子函：其实乳房有肿块它的病因有很多，最常见的病因比如你说朋友们无意中摸到的肿块，可能不一定是疾病，也可能是乳腺增生，我以前曾经带我的朋友去看过一位乳腺科的专家，那时候我还是实习医生，也不太懂，也没有搞乳腺，我这朋友就说我有乳房肿块，能不能带我去找一个大夫看一下，我就找了那老师，那老师就说这不就是乳腺增生吗？
主持人续续：乳腺增生不是病吗？
王子函：对，其实不是病，因为乳腺的肿块，尤其年轻女孩子最常见的就是乳腺增生，摸起来特点是比较扁，不像玻璃球似的是一个圆的，是比较扁的，然后摸着不是那么硬，比较韧的，边界很清楚，你要愿意的话可以很清楚指出这个块边界是什么样子，甚至压着会疼的这种往往都是乳腺增生。
主持人续续：这个手感和什么都有一些很明显的一些特点。
王子函：都有，还有一些其它原因可以导致乳腺肿块，比如我们说女孩子最常见的纤维腺瘤，一般是年轻的女孩子比较常见。包括纤维腺瘤在内其他乳腺良性肿瘤也是肿块，但不像乳腺增生那么扁，摸起来就像一个玻璃球一样一个球，活动度会很大，你一按这个球它就会到处跑。
主持人续续：听你描述，我都觉得很吓人。
王子函：跑的不吓人的，如果是乳腺癌，乳房的恶性肿瘤，它的特点就是也是一个块，不扁的块，但不跑，就是按着老在这儿，不像纤维腺瘤，一按到处滑动的，乳腺癌是不动的一个块，不是那么扁，边界也不像乳腺增生或者纤维腺瘤那么清楚，边界不清楚，如果你想用笔把这个肿块的边界画出来，画到一半就会比较模糊，这个边界不清楚，因为它也不会像乳腺增生似的一按就疼，不按不疼，乳腺癌是不按不疼的。
主持人续续：是这样的，那也就是说扁的跟动的，这个其实都没有什么可怕的。
王子函：对。
主持人续续：如果是圆的不动的，这就要引起重视了。
王子函：对，尤其是边界不清楚，比较硬的。但是我们有时候会说，比如这硬不硬，大家可以按自己脑门，这种质地，像骨头质地就是硬的，按鼻尖这个质地就是韧的。
主持人续续：这叫韧，这叫硬。
王子函：对。按嘴唇这种质地就是软的。但实际如果是咱们患者自己摸到一个块来判断边界清不清楚，质地是硬，是韧还是软，其实是有困难的，或者说因为她判断这可能是韧的，这个边界是清楚，我现在先不要看医生，如果万一判断错了可能耽误事，所以最好是自己可以进行初步判断，但是最好如果发现乳房肿块，无论是多大岁数，还是应该去正规的医院，正规的乳腺科看一下。
主持人续续：就是只要摸到了有异样的情况最好还是去检查一下。你自己判断其实还是很难判断的。
王子函：对，有些国家他们的指南不建议女性照照镜子或者洗澡的时候做自己的体检，他就怕自己体检以后对自己有些误导，但咱们国家推崇自己体检，体检以后发现肿块，比如洗澡面对镜子摸，出去摸到肿块还是要到医院去看一下，确定是不是没事才可以。
主持人续续：明白了，这是里边肿块的问题。还有一些朋友可能有的时候会觉得乳房疼或者乳头一些局部的位置疼，这种情况是不是很危险的呢？
王子函：这是两个问题，咱们先说简单的，乳头疼痛，它在很多地方是乳房退化的一种表现。
主持人续续：老了。
王子函：你不要指自己，乳头疼痛其实有很多，最常见的是乳房退化的表现之一，可能比如我们18、19岁是一个人各个器官机能的顶峰，随后或多或少都有下降，包括乳房也是一样的，那么在乳房里面它有些退化可能会表现为腺体的一些改变包括一些囊肿的形成，在乳头就会表现为乳头的疼痛。所以乳头疼痛可能只是退化的表现之一，往往不一定有什么很严重的问题。
主持人续续：乳头疼痛的话其实问题不大。
王子函：往往是这样的，但是如果乳房里面很常见的，门诊其实最常见的是乳房疼痛，乳房里面疼痛来看病的，这种同志们其实最常见的原因是你刚才说的乳腺增生，也就是老百姓说的乳腺增生。
主持人续续：乳腺增生会疼。
王子函：乳腺增生的主要症状就是疼或者能摸到疼痛的肿块。但是如果乳房的肿瘤，比如无论是良性肿瘤还是恶性肿瘤，往往是不疼的，所以乳腺增生它其实从病因来讲，严格来说并不是一个疾病，在国外有一专英文来描述它，总的来讲乳腺增生是乳房在进化和退化过程中一系列病理改变而已，并不是需要手术或者需要一定药物去治疗的病。它只是一个正常的一系列的像其他器官机能一样的演变，只不过这个演变会带来疼痛这种症状，所以第一有乳腺增生这种疼痛不用太惊慌。第二可能也是要到医院来看，因为有两种，有些是跟月经周期相关的疼痛，经常有朋友说一来例假，快来例假的时候会疼，一来例假很快不疼，这种我们叫周期性的疼痛，或者叫时间依赖性疼痛。那么也有一些朋友是她的乳房疼痛根本没有跟例假没有关系，包括有些绝经后的女性也疼，这种增生疼痛我们叫非周期性的乳房疼痛，可能治疗起来会更困难一些，对一些药物的反应更差一些。 总的来讲，只要是老百姓说的乳腺增生，它其实谈不上是一个严重的病，到医院无非是两个目的，一个是调理一下怎么缓解这个症状，第二个是要做一些相关的检查除外，会在增生的疼痛块里包着的乳腺癌，这是除外的，其他并没有什么了不起。
主持人续续：其实乳腺增生一点不可怕。
王子函：一点不可怕。
主持人续续：那我们常见的一些乳腺疾病，哪个跟乳腺癌是有关系的呢？
王子函：有一种病叫非典型增生，它是和乳腺癌相关的，当然非典型增生还分几类，我们就简单地说非典型增生，因为咱们刚才说了增生，那么说到非典型增生，就和一般增生不一样。
主持人续续：不是典型的增生。
王子函：对，没错，就是你说的不是的那个非，非典型增生，有一部分非典型增生被认为是癌情病变，也就是说她将来有可能会变成乳腺癌，或者有非典型增生的女性患者将来乳腺癌的几率会高，另外非典型增生大多数是靠穿刺来证实，比如自己摸到一个块，做彩超发现有一个块，会做穿刺，显微镜下看到不是乳腺增生，就报了一个非典型增生，那么穿刺证实非典型增生有时候其实已经是癌了，不光是将来会变成癌的问题，因为穿刺只能取出肿块的一部分，可能相对信息会比较片面，所以非典型增生的病人要重视，不光要来，甚至很多人要把这个增生完整切掉，所以我们经常说乳腺增生是不需要手术，但是非典型增生往往需要手术的。
主持人续续：这是不是就有点像肠癌之前那个肠息肉的病变很像。
王子函：不愧是做过二百多期的主持人，真的很像，但是肠息肉有些息肉是癌情病变，有些息肉不是。
主持人续续：但是大家都要把它切掉，发现了以后还是要把它切掉。
王子函：对，要切掉的。
主持人续续：这也是很像。
王子函：对，所以看到了非典型增生是要切掉的。
主持人续续：明白了，所以其实乳房要，您觉得应该一年去检查一次还是检查两次？
王子函：这是体检频率问题，也是特别重要的问题，它跟患者本身的年龄有关，比如30岁以下的患者如果没有家族史，可能一直也不要检查，因为毕竟女孩子得乳腺癌的几率还是低一些。
主持人续续：30岁以下基本不需要检查。
王子函：几率会低，如果没有肿块不需要常规体检，但如果这个病人在30岁以上，70岁以下，我们通常建议每年体检一次。
主持人续续：每年检查一次就可以，就是做B超是不是？
王子函：其实乳房的体检首选叫乳房的透视，我们叫钼钯。
主持人续续：那个我们平时好像体检没有这一项。
王子函：对，因为在亚洲女性有点特殊，钼钯是乳房的透视，是看到一些黑色、白色的影，如果白色的影就怀疑是肿块，所以钼钯是很敏感的，它会发现一些癌情病变，包括一些钙化，因为钙化就是很白的点，但是亚洲女性拍出钼钯来，乳腺腺体本身比欧洲女性要白，所以很多肿块或者白色钙化就包含在亚洲女性的白色腺体里面，就看不出，所以在亚洲女性好像钼钯作用并没有欧美那么重要，但总的全世界的指南或者要求来讲，应该首选钼钯的。
主持人续续：首选钼钯。
王子函：对，但是一定要有一定年龄，刚才说30岁以下可能都不需要常规体检，如果刚31、32岁做钼钯效果更差，越年轻乳腺就越白，越容易把白色病变包在里面，所以有些国家要求40岁以上才给做钼钯，咱们国家通常35岁以上就可以做，总的来讲钼钯是不需要完全检查，但是很年轻的病人可以用B超来替代，因为B超什么时候都可以做，没有辐射。
主持人续续：钼钯还是有一些辐射的。
王子函：有辐射，但其实我们把钼钯的辐射包括其他CT、胸片扶持都高估了，并没有那么严重，我们经常说做一次钼钯射线量大概有多少，可能相当于在海边晒一天太阳，或者比如坐飞机去一趟美国单程都有射线，但这个射线基本量并不大。
主持人续续：不要害怕担心这个。
王子函：对，每年做一次钼钯是没有问题的，刚才你也问到频率问题，是不是一年一次就够了，如果她有家族史，比如一级的姐妹、母亲，包括二级的比如姨这些，如果是有乳腺癌的病史可以适当的增加检查的频率，比如半年一次，另外70岁以上的患者，因为她到医院检查并不容易，所以并不是她不容易得乳腺癌，而是检查困难，这时候可以推迟到两年查一次，所以一年一次通常是指30岁到70岁之间的女性患者。
主持人续续：明白了，用钼钯的条件用B超也是可以的。
王子函：在中国很多人都愿意用B超给病人做B超，因为没有一定的作用，而且不像钼钯会夹乳腺会有一些疼痛。
主持人续续：其实不是我们愿意做，是因为公司买体检的时候就给我们买的B超套餐。而且一般体检公司好像也都是用B超，没有听说用钼钯的。
王子函：对，因为B超机器甚至可以随身携带，很方便，单位体检也可以，或者在体检部门就可以推过去做了，钼钯毕竟是有放射线，要求房间。
主持人续续：是那种大机器。
王子函：机器很大，而且要求房间四周有铅墙的，对体检单位有要求，所以可能从客观条件限制钼钯的使用，但实际我们体检时候应该首选钼钯，但因为中国女性乳腺的特色比较致命，所以在中国女性乳腺外科或者我们乳腺专病门诊，我们都会建议来体检的病人，如果她是，尤其40岁以上的患者，我们建议钼钯、B超同时做。
主持人续续：其实要做的话最好去我们友谊医院的乳腺外科做对吗，其实也挺难的。
王子函：我们医院查得很快，因为现在患者很多，很多中心要约一周、两周，在我们医院当天能完成钼钯和B超的检查，不用排队或者改天再来。
主持人续续：那就去友谊医院好了。
王子函：你这建议很好。
主持人续续：刚才你也一直在提乳腺癌遗传因素，那这个因素是不是它的最高危的一个因素呢？
王子函：乳腺癌的因素有几个，包括遗传，包括吸烟也是它的高危因素，包括肥胖其实都是，那当然吸烟很容易杜绝，如果真的很害怕可以戒烟，不去吸，肥胖可以通过调整生活方式，通过敷药甚至微创手术减众来实现，遗传这是没法自己控制，我们都知道《古墓丽影》女星安吉丽娜·朱莉，她就因为有遗传性的乳腺癌所以做了预防性的双侧乳房切除加假体植入。 遗传性乳腺癌是这样，它往往是有基因的突变，我们叫BRCA1或者BRCA2，这两个基因，其中一个有突变，它会使乳腺癌包括卵巢癌的几率上升到60%到80%，这一生中这两个癌的几率每个都有这么高就很可怕，所以现在是这样，如果真的很年轻就得了乳腺癌，那么或者是有不止一个家属有乳腺癌，我们有七条的指标，如果符合，那么这个病人自己，包括她的女儿或者她的姐妹就需要做BRCA1或者BRCA2的基因检测。举例说，如果这个姐姐很年轻，比如30多岁得了乳腺癌不正常，去做了检测，发现她和她的妹妹都有这个基因突变，那么她的妹妹可能需要随诊要密一些，咱们刚才说的是不是半年就要一次，甚至更密。
主持人续续：这是最高危的人群。
王子函：对，这是最高危，没法通过检验、减重来控制。
主持人续续：其实您刚才也提到，乳腺癌和卵巢癌它们两个是不是经常一起出现呢？
王子函：不太经常。只是在这两个基因突变的病人中它们有时候会一起出现。
主持人续续：我一直以为它们都是雌性激素作用的，会不会两个发病率都在一起的？
王子函：有时候是这样的，尤其是在遗传性乳腺癌会这样，比如朱莉她的母亲和她的姨，一个是乳腺癌，一个是卵巢癌，因为有这个基因的突变，但如果不是这个基因突变引起的乳腺癌，这两个并不一定总是一起出现，要不女同志也太倒霉了。
主持人续续：所以其实乳腺癌得的多的还是女同志，男性一般不会得乳腺癌。
王子函：这是特别好的一个问题，乳腺癌当然绝大多数都是女同志，因为腺体比较大，得乳腺癌几率就高一些。
主持人续续：是不是胸越大得乳腺癌的几率越高是吗？
王子函：上帝是公平的是吗，不是这样的。
主持人续续：跟大胸、小胸没有关系。
王子函：没有关系。男同志也有乳腺癌，但几率却远远低于女同志，因为男同志很少体检，也不会注意这个，有时候长个肿块也羞于去看，所以男同志乳腺癌一旦真的得了，虽然几率低，但往往就会比较晚期。
主持人续续：比较恶性。
王子函：对，发现比较晚，有时候治比较困难一些。
主持人续续：那男性体检没有乳腺体检这个项目？
王子函：没有，就像女性体检也不查前列腺一样的。
主持人续续：好吧，那得了太倒霉了。
王子函：但是男同志有男性乳腺发育这个病的并不少见，差不多1/5的人，男同志的乳房都会比其他男同志大，我们叫男性乳腺发育，如果有男性乳腺发育，也是看到乳腺下垂或者摸到块，这种情况所以提醒这些男性朋友也得来医院看，因为万一不是简单的男性乳腺发育，而是乳腺癌，就不要耽误。
主持人续续：我还听说这个乳腺癌，就是跟放射，就是经常接触一些放射性物体或者吃一些激素性药品也会对乳腺癌有起到一些不好的作用是不是？
王子函：有观点觉得以前如果接受过胸壁的放射，比如因为一些肿瘤接受过胸壁的放射，有可能让乳腺癌的几率增多，毕竟接受胸壁放射的人并不是那么多，这可能不是最主要的致病因素。另外，激素。咱们绝经期以后可以使用激素替代，因为绝经是少了，一些女性包括雌激素在内的激素引起一系列紊乱，可以使用激素替代，减少女性这种不适，后来发现可能这种激素替代会导致乳腺癌的增多，这也是有可能的。
主持人续续：所以其实还是应该避免。
王子函：对，至少应该警惕，咱们的妇产科医生或者有些医院会有更年期的门诊，他们也会注意相关的问题，另外，现在激素替代也不仅仅是雌激素或者用激素的一种，往往是这两个激素都有，这样可以削减一部分这种激素替代对子宫内膜和对乳腺癌的促进作用。
主持人续续：现在我们国家乳腺癌的发病率有多高？五年生存率有多高？
王子函：总的来讲，乳腺癌发病率是所有女性恶性肿瘤里第一位，女性的癌症之王是当之无愧的，它发病率有十万分之四点六，听起来不是特别多。
主持人续续：女性里边十万分之四点六。
王子函：有时候可能两千个人里面就有一位有乳腺癌，他们说这个，人这一生中要这么算，有乳腺癌几率就更高，再一个每个国家不同可能更厉害，它的生存率相反，别看发病率这么高，生存率是所有肿瘤最好的之一。
主持人续续：不是恶性程度最高的肿瘤？
王子函：不是恶性程度很高的肿瘤，总的来讲，如果早期乳腺癌或者一期、二期乳腺癌，五年生存率能接近80%。所有癌里面都是非常棒的，很少有癌能这么好，所以像咱们有时候说，同样是癌症，就像同样是罪犯，有些可能是罪犯里面的小偷，比如像乳腺癌这样不是很恶。
主持人续续：拘留一下就可以了。
王子函：对，拘留一下就可以，警告一下，教育一下，有些可能是罪犯里面的恐怖分子，像拉登一样，比如像胰腺癌这样，同样都得了肿瘤，如果得了乳腺癌，并不用那么丧气、灰心，还是积极治疗，正规治疗，有可能有很好的疗效，是有治愈机会。
主持人续续：是不是现在大多数来就诊患者，都是一些早期患者？
王子函：对，以前其实晚期患者会多一些，因为以前医疗条件差一些，大家不肯及时来，现在随着医疗条件的改善，来看病的早期乳腺患者越来越多，尤其是有体检以后，可能自己摸不B超或者钼钯就看到了，所以现在晚期乳腺癌明显少了，不过间断还是有，所以大家还不能放松警惕。
主持人续续：大家健康的意识，而且这个乳腺癌，我觉得公众的一些普及，就是专家普及还是特别多的，总说得这个病的人最多，还有得肺癌得最多，乳腺癌跟肺癌，两个一定要引起重视。
王子函：确实是，因为也有很多明星得乳腺癌，对大家有一定的警示作用。
主持人续续：现在乳腺癌的治疗是不是也是有突飞猛进的一些发展，这样的话其实也能够提高乳腺癌的五年生存率呢？
王子函：对，乳腺癌治疗进步，确实是让它生存率提高的关键。治疗几部分，可能相应都有自己的进展，比如咱们先说内科治疗，乳腺癌是需要综合治疗的，有些肿瘤很恶，对化疗、放疗都不敏感，这种肿瘤往往效果不好，只依靠手术要解决所有问题，有时候很难得。比如胰腺癌，比如有些肝癌，但乳腺癌对化疗、内分泌治疗、放疗都很敏感，对靶向治疗也是敏感的。
主持人续续：有一部分病人都管用。
王子函：还不错，所以咱们各个方向都下一些猛药，多方使力，有时候效果不错，所以在内分泌治疗有相关的进展，每年都有很多的进展，靶向治疗，乳腺癌也有一部分病人可以使用靶向治疗的药物。化疗，我们叫N环类的药物开始，乳腺癌的治愈率提高了，也有很多化疗药对乳腺癌是有效果的，它们可以为手术治疗起到很好的辅助作用，当然乳腺癌治疗的基石还是手术治疗，如果你没有切干净，那么无论有什么药，可能能延缓它的复发，最终还会复发，还会死于乳腺癌，如果切干净，很早期的乳腺癌有可能不化疗也没有问题，所以手术是乳腺癌治疗的基石，手术进展也是很多的，比如一开始在最早期有乳腺癌的时候，我们需要做我们叫乳腺癌根治术，包括我实习所在的医院有一位肾内科的主任，全部非常知名，她得了乳腺癌以后，那时候还进行乳腺癌根治术，什么意思？乳腺癌根治术要切除所有的乳房，切掉的，乳头、乳晕和乳房一起切除。
主持人续续：全给它切掉。
王子函：对，全切掉，还有把乳房上方的胸大肌和胸小肌也切掉，我们都知道胸大肌在乳房上方，锻炼那个肌肉，所以手术创伤很大，病人手术以后，上肢功能也很差，这个位置就能看到皮贴着一根根肋骨，也很丑陋，随后有了改良根治术。
主持人续续：您说那种手术多少年前了？
王子函：很多年了，从我工作以后，都很少很少做了。
主持人续续：有十年？
王子函：十年都不止吧。现在很少有愿意做乳腺癌的根治术了，很少。
主持人续续：是不是如果要到了中晚期的话，有一些可能怀疑它扩散比较大才会做这样的手术？
王子函：非常少数的病人，比如肌肉侵犯很厉害，淋巴结转移很多，如果你不把胸大肌、胸小肌这两块肌肉切掉，你就切不干净，这时候才要做乳腺癌的根治术。其实很少了，现在最多做的可能是乳腺癌的改良根治术，所谓改良。
主持人续续：加了改良两个字听起来好多了，心里舒服了。
王子函：对，就跟车一样，改良就好一些。改良也是要切掉整个乳房，也要切掉乳头、乳晕，并不美观，但是它保留了胸大肌和胸小肌，这样至少皮肤不用一根一根贴在肋骨上，有肌肉的上肢也有一些力量，手术创伤小很多，出血也会少一些，改良根治术其实是后几十年占了很大比重的一个手术，直到后来被保乳手术替代，我们都知道无论刚才说的乳腺癌根治术还是改良根治术，它的要求都是把乳头、乳晕和整个乳房端掉的，皮肤也切掉，里面的芯也要切掉，乳头也要切掉，这样的话就很不美观，就很平，胸部上面一条很大的疤了。保乳手术它就是只把肿物切掉，然后把肿物周围稍微多切一点，保证没有漏下的肿瘤细胞就可以了。这是保乳手术，因为大家发现把没有长肿瘤的其他的这部分乳腺切掉就无益于防止复发。简单地说，如果大脑长了一个肿瘤，也不需要把整个大脑都切掉。
主持人续续：把整个大脑切掉。
王子函：就无脑了。
主持人续续：因小失大了。
王子函：对，所以大家发现保乳手术是可行的，也做了很多的临床研究，去年的一个令大家很振奋的研究是荷兰的一个保乳手术，观察了十年的临床研究，举例说，比如几千个人做的保乳手术，几千个人做的乳腺癌改良根治术，大家去比，发现保乳手术病人局部复发一点比切的病人要多，相反保乳手术病人可能因为手术创伤小这些原因，生存时间比前期病人还要长，所以在国外，比如美国60%的病人都做的保乳手术，在欧洲和日本也是这样，在中国保乳手术的比例就很低，能到20%就是非常好的中心了，原因很多，可能国人的认知还不够，然后保乳手术要配合放疗进行，有一些地方如果医保没有覆盖，可能老百姓接受不了，因为放疗还蛮贵的，就这些原因。另外可能中国女性乳腺体积比较小，如果把肿瘤和周围切一大块以后，手下不多了也不好看，索性都切了，那欧美乳房体积很大，你切很大一块，切得很干净，剩下的乳房还很大，有更好的保乳条件。总的来讲，我们至少有这根弦，保乳是手术的第一位选择，保乳用不着把乳房全切。
主持人续续：明白了，我觉得您刚才说到好多知识点，还是胸大好一点，起码切的时候还有东西。
王子函：你的视角很独特。
主持人续续：其实以前我们看电视剧，有一些情境就是说这个人得了乳腺癌，她就很伤心、很难过，要把乳房全切了，其实现在有保乳手术，也可以做了手术以后跟正常人一样，完全看不出来是吗？
王子函：保乳手术好处是保留了乳房的外形，还有乳房轮廓，这是保乳手术的好处。但它的外观并没有做到更好，因为保乳手术表面还是有一道很长的疤，穿着衣服是好看，如果没有衣服还是能看到很丑陋的斑痕，有十厘米甚至更长，所以后来有了腔镜微创的保乳手术。
主持人续续：乳房手术也有腔镜微创了现在？
王子函：有了。
主持人续续：这个手术发展了多少年？
王子函：其实很多年了，其实从1993年开始就有人在做了。
主持人续续：在国内吗？
王子函：在国外，最初也是国外学者做的。
主持人续续：在国内1993年。
王子函：你想想1993年，很多了。24年了已经。
主持人续续：那在咱们中心这边做了多少年？
王子函：咱们友谊医院是做了有，2003年，现在2017年。不是2003年。
主持人续续：有十年吗？
王子函：没有十年，2011年，现在六年。
主持人续续：腔镜手术是做胃肠，发展的最快的。
王子函：对。
主持人续续：乳房我还是头一次听说。
王子函：是很挺奇怪一个现象，咱们刚才说了哪怕做保乳可以改变它的外形，还有很大的疤不好看，腔镜只需要一到三个小孔可以同样切掉所有的病变，无论是做乳房全切改良根植还是乳房保乳手术都可以通过打孔，用腔镜微创完成，就很美感，同时切的很干净，完全一样，有很多临床实验证实能切的同样干净，同时更好看，可是像你说的就不如胃肠的发展快，但其实胃肠手术并不需要那么美观。
主持人续续：胃肠手术不需要美观。
王子函：在这儿有一个孔好像对病人心里影响并没有在乳房表面有个孔影响更大，因为我们从医学上讲，乳房是女性的第二性征，其实有特殊意义的。按理说，从对腔镜的需求来讲，乳房手术尤其乳腺癌的手术可能对腔镜和微创需求更大，安全性其实是绝不次于甚至由于胃肠手术安全性，因为这个肿瘤形成并不那么高，所以我们能切的同样干净，同时能大幅度改善他的外观，所以在我们中心，可能北京友谊医院保乳手术几乎都是通过腔镜完成，这样外形完全保留，而且正面根本看不到有疤，它的疤就两厘米的口，是藏在嘎吱窝的。
主持人续续：那很棒。
王子函：所以看不到做过手术。
主持人续续：那这种，我就觉得有一点精雕细琢的意思了，像开口做的话跟这种拿打三个眼做肯定是要求技术难度就是更高？
王子函：当然，如果是开刀手术，一般一个小时多一点或者一个小时就可以结束，但如果用微创腔镜做，我们平时用三个孔甚至对美容要求很高我们可以用单孔，只用一个孔就完成，这时候往往三四到个小时，时间会长一些。
主持人续续：三到四个小时？
王子函：对，因为它是远远的用腔镜的器械来操作，而不是直接开个大孔，呼啦进去，然后来切，所以确实会精细一些，但时间长，带来美观效果好的同时他的出血会少，创伤会小，恢复会快，另外腔镜手术在屏幕上有放大作用，我们能很清楚看到一些需要保留的神经。我们做乳腺癌的手术有时候要做淋巴结的清扫或者淋巴结的活检，如果是开刀手术，这些神经往往要切断，因为看不清楚，神经很细，包在脂肪里切断包括切走，病人终身会上臂和肩膀会麻会疼的，一疼一辈子，但如果通过腔镜完成手术，虽然时间长。但我们能看得见，神经很明显，我们都会保留，病人没有并发症。
主持人续续：所以这个副作用和并发症明显地要比开口的少很多。
王子函：对，所以我们说我们要微创不光是要切口短这么简单，这么浅表的意思，希望有功能上的微创。
主持人续续：我其实特别浅表，是不是做的好看或者是不是伤害更小一点？
王子函：好看很重要，因为刚才说了功能微创，神经保留，胳膊不要疼、不要麻，非常重要。但其实外观的保留也很重要，乳腺外科医生像其他外科医生一样男同志多，经常底下聊天的时候说王大夫何必要微创做，做一个工夫我们能做四个、能做三个，不就为了好看点，说没那么重要。我们有时候就会说，你觉得没那么重要，因为你是男同志，你要问问这个女同志，你愿不愿意在乳房表面没有这道疤了，多两个小时手术，她肯定愿意。
主持人续续：但是我担心很多人可能跟我一样怕切不干净，这样一切，大家可能觉得，切的又大，可能把一些未来要转移的地方都切掉了，那这种的话就还是怕切不干净，会不会没有这种担心？
王子函：没有道理，因为慢工出细活，你做得精细，通过腔镜放大作用能看的很清楚，我们解剖层次在哪儿，手术要讲解剖层次，按层次解剖就能切干净，通过开刀做也能切干净，但是通过腔镜有放大作用能看的更清楚，应该说至少是等同效果，绝对不会差，因为看的更清楚，操作更精细，怎么会反而切不干净呢？
主持人续续：是这样。我们知道胃肠做这种微创腔镜手术是有空间，乳房做这个手术，您觉得技术难点在哪儿？
王子函：你这个问题真的好专业，你这是非常专业的问题，好多外科医生。
主持人续续：因为是实体的。
王子函：甚至很多乳腺外科问的问题，是一个建腔的问题，比如我们做微创胃肠的手术，肝胆的手术，包括减重的手术，腹腔本身就是空的，一打气就可以鼓起来，就可以用器械在这个空腔里面操作，乳腺我们摸一摸是实心的，所以我们操作第一步往往需要用整形科吸脂的手术吸脂。
主持人续续：还要把乳房的脂肪吸出来是吗？
王子函：对，乳腺是一个实心像包子馅一样，乳房的皮肤就像包子皮一样，陷跟皮之间是有一层油。
主持人续续：我刚才想问您是不是胸大的人更好做手术，结果没问出来，结果大家要吸出来都是一样的。
王子函：你这个很邪恶，吸了就一样。它的空间是被腺体和皮肤之间油占据的，我们整形科技术先把它吸出来，这样空间出现了，同样打气撑起来这样就有充分的空间做手术了。
主持人续续：要经过这样一步过程？
王子函：对，所以为什么它能更好保留我们想保留的神经血管，因为吸脂以后就没有脂肪包上这些神经，我们就能很清楚看到这根神经就在那儿，不吸脂，比如开刀手术是包在油里面，有时候看不清楚。
主持人续续：我们现在友谊医院做微创手术跟做开刀手术比例有多少？
王子函：差不多一半一半。
主持人续续：可以到一半一半了。
王子函：一半一半，也许病人要求，比如岁数大一点，我确实不想弄得很美观，短平快就可以，可能这个时期是不是开放多一些，如果这时期年轻病人多一些，大多数要求做微创，就是腔镜会多一些。
主持人续续：现在其他医院您觉得微创手术进展发展怎么样，因为您也经常去开国际、国内学术会议。
王子函：在日韩做得比较多，在国内比如北京阜新医院也做，做的很早，然后在重庆也有很多专家在做，然后其实每个城市每个省份都在做，但是总的来讲，不如胃肠这么普遍，所以我们也每年都有两次全国的乳腺腔镜外科培训班，是北京友谊医院在办的，全国很多乳腺外科同道都来学习和交流，回去以后很多已经开展了，现在走的趋势越是越多。
主持人续续：越来越多，越来越好。
王子函：对。希望能像日韩一样。
主持人续续：那我们知道乳腺癌有很多种分型，是不是也有的癌症不适合做这样的一个手术？
王子函：你问的问题太专业了，一看就做了大量的工作。
主持人续续：我做了一点点，王老师要来做一点工作。
王子函：因为乳腺癌分子分型2013年会议提出来，2011年提出来，2013年修订，随后每版在变化，是很新的东西，它的分子分型，主要决定后续的，比如靶向治疗的选择，化疗的选择，内分泌治疗的选择。大家也有你这种顾虑，比如分子分型提示肿瘤很恶，比如是个拉登，那么是不是就不要做腔镜，不要做微创了？就不要做保乳了？国外也做临床实验，证实要不要保乳，要不要做腔镜或者要不要做精细一些，跟分子分型是无关。手术不太取决于分子分型。
主持人续续：明白了，主要是内科的一些治疗。
王子函：从分子分型上要得到很多的指导。
主持人续续：刚才您也讲到，这个切除手术，包括我们做微创手术也是要把脂肪吸出来，做完手术以后会不会需要涉及到乳房重建这个问题呢？
王子函：这也是特别好的问题，因为我们经常说，比如切除病变，就是一个破坏的过程，严格来说。就像这个楼很旧了，你要把它拆掉要炸掉，但不是炸掉放在那儿不管了，我们炸的目的是要恢复它，是要建新的，是要恢复家园，所以去除病变和乳房重建，也就是说炸掉不好的老旧建筑和重建家园其实不矛盾，按理说是应该，如果是能保乳就保乳，如果不保乳需要做乳房前期的病人都应该接受乳房重建，它的方法分两大类，一类就像很多年轻女孩子做隆胸的方法，用假体，盐水也可以，更多的是用硅胶，用假体把，比如我们把乳腺，肿瘤乳腺切掉，我把假体填进去就能恢复它的外形。
主持人续续：这个跟破坏跟重建的过程是一个手术完成的吗还是两个手术？
王子函：都可以，如果在同时完成，我们叫即刻乳房重建，把病变切除即刻接着把乳房重建做了，这样最好的，因为病人首先不用受第二次罪，如果另外一种我们叫延期乳房重建，比如先在医院把它切掉，比如过几年后悔了，说还想重建，可以来医院再做延期乳房重建，有两个坏快，一个是说病人要受第二次罪，往往要受第二次和第三次罪，因为手术以后没有放进假体，皮肤和胸脯贴上了，需要先做第二次手术放一个东西进去，把皮肤撑松，再做第三次手术换上假体，所以说很多次罪，所以如果能即刻重建当然好于延期重建。另外延期重建有一个不好的，就是她有一个空床期，比如病人切除乳房以后，当时注意力都在治病，治好了就好了，切了以后，一照镜子，一侧乳房没有了，很不好看，两年以内对心灵都是有影响的，好多病人最后家庭、生活包括工作都有影响，我们讲乳房缺失的空床期，如果延期重建就没法避开这个空床期，手术当中即刻重建就可以消除这个空床期。
主持人续续：所以其实外科大夫还是建议做完这种破坏就直接做这种重建手术，是不影响那个前面的手术效果的？
王子函：对，就是没有必要说破坏了以后等几年重建没有必要的。
主持人续续：那还挺好，做完以后完全看不出来吗？
王子函：有的病人如果侵犯了乳头、乳晕，把乳头、乳晕切掉，后面可以做乳头、乳晕的重建，有好多的办法，甚至纹身纹出一个立体的乳头、乳晕的效果都可以，如果没有切除乳头、乳晕这种病人在重建以后就会看不出来，在以前没有腔镜技术的时候，可能保留了乳头、乳晕，病治了，放一个溶胸的假体进去，穿着衣服看不出来的，脱了衣服能看见有条疤，这可能很长，一般是1到20厘米，但是现在有腔镜技术，我们可以把这个斑痕隐藏在侧边腋窝里，就嘎吱窝里面，这样重建以后，又保留乳头、乳晕，脱了衣服以后是根本看不出来做了手术。
主持人续续：现在方法好先进，好多。
王子函：对。
主持人续续：其实如果得了乳腺癌，大家还是应该心态要积极的。
王子函：对。就像刚才聊的既是恶性程度并不高有治愈的肿瘤，同时不像大家想的治好要付出外观非常丑陋的代价，这两个并不矛盾。
主持人续续：刚才我们讲述很多手术治疗的方法，我们知道乳腺癌是综合治疗，除了手术治疗还有哪些现在比较先进一些治疗方法，正好针对这个疾病的呢？
王子函：最传统的方法，比如放化疗、内分泌治疗大家都知道。
主持人续续：放化疗。
王子函：对，放化疗有时候需要，它不是一个新东西，很老。内分泌治疗是一开始有一个病人她切除了卵巢肿瘤以后，发现乳腺癌也缩小了，发现可能乳腺癌和卵巢分泌的雌激素有关系，大家研究出一些针对雌激素和雌激素受体的治疗，70%的病人需要用的。
主持人续续：很大的比例。
王子函：对。我们叫乳腺癌和雌激素相关，也就是激素受体阳性的病人大概占70%，内分泌治疗有很多年，也不是新鲜的东西，但无论内分泌治疗还是化疗其实都有一些进展，所以有些病人以前可能疗效欠佳，现在不用担心，可能有很多新药涌现。靶向治疗，应该是从1998年开始，乳腺癌就有靶向治疗，是所有肿瘤里面第一个靶向治疗，效果也很确定，但只有1/3的病人适合做靶向治疗，需要做相关检测，就像你说的跟分子分型相关的，如果提示她靶向治疗有效，这部分病人如果不做靶向治疗，她的愈后不好，复发率是其他病人的1.7倍，但如果她做了靶向治疗，这些病人如果是早期乳腺癌，她的十年生存率还是能达到80%，是很好的。
主持人续续：那还是不错的。
王子函：是。
主持人续续：在靶向治疗这块乳腺癌是走在最前面的吗？
王子函：是领先于肺癌其他肿瘤的。
主持人续续：现在还有一些生物免疫治疗，基因疗法，这些在乳腺癌上有没有应用呢？
王子函：目前没有获批的应用，但是有大量的研究，像你说的生物免疫治疗这些，其实很热的，包括我们每次开会都有很多学者在汇报，但是还没有能确定的应用于临床的，但是相信将来一定有一天会有，而且很可能能治愈癌症的路，我想肯定在这儿，也许将来通过生物治疗，通过免疫治疗，可能打疫针，这个癌症就治愈了，不需要手术，不需要化疗，或者常年吃药，这些是一定有的，但现在还在研究中，还没落地。
主持人续续：像在美国治疗的理念跟方案，跟我们国内有多大的差距？
王子函：几乎没有，因为现在是信息时代了，他那边有什么研究，几乎第一天报道，咱们当天晚上就能在网上检索到文献，所以真的没差。
主持人续续：没有太大的差距。
王子函：相反中国医生手术做得比美国同行要好，我们经常看一些美国同行手术，比如交流的时候，我们都很震惊，觉得他们做的不规范或者做的比较粗糙，欧美人很胖，脂肪很多，开刀做不是不吸脂，直接来，确实看不清楚，做起来有困难，所以美国同事做手术确实是比较粗糙，好像我们经常私底下说，外国同行做太不讲究了，确实是，做这个手术没必要去外国做，在中国做得很好。
主持人续续：运动的时候就打小球会比较厉害，他们打大球比较厉害一点。
王子函：是这样。
主持人续续：在一些药物上的应用，也是同步的吗？先进的药物？
王子函：这不能同步，因为比如美国FDA批一个药，还要再来国内在CFDA批，国内药品审核还非常严格，肯定为了对大家负责，但这个过程特别特别的漫长，有很多在美国比如进入一些快速通道特批的药物，在国内仍然要一层一层的审批，所以我们也希望是不是可以有更便捷，比如美国FDA特批了，说明它是好的药，国内有没有相关绿色通道或者更快捷途径。
主持人续续：能享受到这种医疗福利。
王子函：对，能获得这种药，确实新药的研发在和欧美是有差距的，乳腺癌包括其实各种肿瘤新药层出不穷，抗肿瘤是进展很快的领域，如果我们总是比国外落后四五年才能拿到这个药，四五年期间可能很多患者没有得到应有的治疗，就比较遗憾，这块可能还是，大家都挺着急的，希望将来会有一些改善。
主持人续续：我听说乳腺癌国外的新药进展是非常快的。
王子函：对。在化疗期间，国内外是一样，但是有一些内分泌治疗药物，有一些靶向治疗药物，国外已经公认很多年，国内依然没有。
主持人续续：这个现实状况就是这样的，我觉得我们媒体也可以去做一些推动工作。
王子函：多呼吁，确实为老百姓负责有这么严格的审批程序，但有些时候能不能灵活机动一些，尤其对一些好药。
主持人续续：最后希望王老师在预防乳腺癌方面给大家一些建议，或者是早期发现。
王子函：首先如果是真的家族里面有很近的女性亲属，母亲、姐妹、姨这样子有乳腺癌，必要的时候可以做基因检测，这两个基因检测北京友谊医院是免费进行，只要有近亲属有这个问题，患者本身女儿、姐妹都可以免费检测。
主持人续续：这一定要记清楚免费检测。
王子函：免费的，如果检测有问题，可能需要她平时体检频率高一些，早发现最关键的一点，大多数同志、朋友没有家族史，像我刚才说30岁到70岁之间可能每年要测一次，如果有条件，最好是钼钯和B超都测，因为这两个检查，就像米饭和菜不能替代一样，它们各有所长，是互补的，既然一年去一次就索性测全，70岁以上每两年测一次也许就够了。有一些乳腺癌高危因素尽可能避免，比如很肥胖的朋友，是不是可以适当减重，不光是为了乳腺癌，也为了其他心脏这些因素。
主持人续续：确实是。
王子函：如果是吸烟女性朋友也应该戒烟，不光是导致肺癌的几率增高，消化道肿瘤增高，吸烟同样也是乳腺癌高发因素，基本上早期发现、早期预防，注意这些可能就够了。
主持人续续：好，那再次感谢王老师做客我们本期《名医堂》节目，我们这期节目到此结束了，下期再见。
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