非小细胞肺癌出现寡转移，局部放疗有意义吗？
临床中，对于出现寡转移的非小细胞肺癌患者，有时会存在这样的疑问：
这个时候还做局部放疗？有意义吗？
NCCN 指南：放疗的地位不可小觑
在回答这个问题前，为了表示对 NCCN 指南的尊敬，我们先回顾一下 2017 版中关于晚期非小细胞肺癌放疗部分的内容。
1. 晚期 / 转移性非小细胞肺癌（IV 期）
（1）推荐使用放疗进行局部症状的缓解或预防（如疼痛、出血或阻塞）。
（2）对于接受过胸腔内疾病放疗并且具有良好的 PS 评分者，部分接受孤立或少数转移灶（寡转移，包括但不限于脑、肺和肾上腺）局部根治性放疗的患者能够获得生存延长。
（3）对于寡转移的根治性放疗，在受累部分能够安全进行放疗的前提下，立体定向消融放疗（SABR ；也称立体定向放疗，SBRT）是较为合适的选择。
NCCN 指南肯定了放疗对肺癌寡转移的作用，但要注意患者人群的选择。具体怎么选呢？这是一个问题，指南中没有给出明确答案。
2. 晚期 / 姑息性放疗
（1）对于姑息性放疗，剂量和分割次数需要根据治疗目的、症状、体力状态等情况制定个体化方案。
（2）短程放疗与长程放疗对疼痛的缓解效果相似，但短程放疗进行再次治疗的可能性更大，比较适用于一般情况较差和 / 或预期寿命较短的患者。
（3）较高剂量 / 较长疗程（如 ≥ 30 Gy/10f）的胸部放疗，可适当改善生存和胸部症状，尤其对于一般情况良好的患者。
（4）当需要使用较高剂量（如 >30 Gy）进行胸部放疗时，应尽量减少对正常组织的照射（可采用 3D-CRT、IMRT 或质子治疗）。
3. 姑息性放疗的剂量
说了半天，具体的处方剂量如何呢？
从指南来看，放疗在晚期非小细胞肺癌的治疗中，占有非常重要的地位。
The Lancet Oncology：我为局部治疗代言
去年的一项 II 期、多中心、随机对照临床研究，填补了晚期非小细胞肺癌寡转移放疗没有随机对照研究的空白，结果发表在 The Lancet Oncology 上。该研究旨在评估局部巩固治疗对一线治疗后没有进展的非小细胞肺癌寡转移患者 PFS 的影响。
从 2012 年到 2016 年，共入组 74 例 IV 期非小细胞肺癌患者，一线治疗后没有发生疾病进展，转移灶 ≤ 3 个，ECOG 评分 ≤ 2。一线治疗包括：含铂两药化疗 ≥ 4 个周期；EGFR 突变阳性者接受 TKI 治疗 ≥ 3 个月；ALK 阳性者接受 ALK 抑制剂治疗 ≥ 3 个月。 主要研究终点为 PFS。
其中 49 例患者被 1:1 随机分为局部巩固治疗组和维持治疗或观察组。局部巩固治疗组放疗的处方剂量和分割模式主要以根治为目的，允许同步放化疗。维持治疗组的方案包括：培美曲塞+安维汀（非鳞癌非小细胞肺癌），厄洛替尼（EGFR 突变），克唑替尼（ALK 重排）。观察组严密观察，不进行细胞毒治疗。
中位随访时间 12.39 个月，局部巩固治疗组与维持治疗组中位 PFS 分别为 11.9 个月和 3.9 个月。副反应两组相似，没有 ≥ 4 级不良事件发生。维持治疗组 3 级不良反应为疲劳（1 例），贫血（1 例）。局部治疗组 3 级不良反应为食管炎（2 例），贫血（1 例），肺炎（1 例），腹痛（1 例，可能不相关）。
该研究表明，对于一线治疗后没有进展的非小细胞肺寡转移癌患者来说，局部巩固治疗与维持治疗相比，可以提高患者的无进展生存时间。
1. 这项研究的主要意义是：
（1）在一线治疗后无进展的非小细胞肺癌寡转移患者中，首个对比局部巩固治疗与维持治疗疗效的随机对照研究。
（2）证实局部巩固治疗可以提高患者 PFS。
（3）证实局部巩固治疗能够延长出现新转移灶的时间。
2. 但也有一些不足之处：
（1）由于研究提前终止，入组例数相对较少。
（2）由于入组例数较少，没有根据肿瘤病理学类型和分子分型进行亚组分析，从而确定最佳的获益人群。
CA：如果非要一个字评价，我想说「好！」
医学杂志教父 CA 对该研究进行了这样的评论：
1. 非小细胞肺癌寡转移患者标准一线治疗后，局部治疗可显著提高 PFS。
2. 该研究为晚期非小细胞肺癌日益普遍的治疗方法提供了证据。
3. 仍需要大样本的研究和更长时间的随访，以确定局部巩固治疗带来的总生存获益和最佳的获益人群。
这项研究的意义还在于，它反映了真实世界的治疗方法。虽然局部巩固治疗并不是一个新概念，而且过去的 20 多年有多个回顾性研究都显示局部治疗可能带来生存获益，但始终没有一个随机对照研究。而本研究完成后，无论是制定决策的医生还是接受治疗的患者，都会对局部巩固治疗更为放心。
所以回到开篇的问题：
如果有人说「啊？这个时候还做局部放疗？有意义吗？」
你可以这样怼回去「局部治疗可能提高生存期，你不知道吗？」
作者：华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心 刘东伯（个人公众号 dongboliu251）
编辑：汪小鱼| 图片来源：Shutterstock
参考文献
1. NCCN 非小细胞肺癌指南（2017 版）
2. Gomez DR,Blumenschein GR,Lee JJ,Hernandez M,Ye R,Camidge DR,Doebele RC,Skoulidis F,Gaspar LE,Gibbons DL. Local consolidative therapy versus maintenance therapy or observation for patients with oligometastatic non-small-cell lung cancer without progression after first-line systemic therapy: a multicentre, randomised, controlled, phase 2 study.Lancet Oncol.2016 17(12):1672-1682.
3. Barton ML.Local consolidative therapy may be beneficial in patients with oligometastatic non-small cell lung cancer.CA Cancer J Clin 2017 Mar;67(2):89-90.