体检发现肺结节，周全应对如何解？
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作者简介：王颖轶，男，副主任医师、副教授，肿瘤内科专业。
1995就读于中国协和医科大学唯一一所八年制医科大学的临床医学，本硕博连读，2003年毕业，一直工作在北京协和医院内科和肿瘤内科，经过严格的培训和遴选，先后担任住院医师、总住院医师、主治医师，2015年晋升为副主任医师。内科功底深厚，全面掌握肿瘤内科知识，尤其对疑难杂症的诊治经验丰富，对最新进展和动向把握清楚。无一例差错事故，住院医以来连续多年获得荣誉称号，多次评为优秀教师。
专业特长：肺癌靶向为主的综合治疗，胃癌、肠癌、乳腺癌、肝胆管细胞癌、肉瘤等实体瘤的多学科诊治。国内为数不多的遗传精准咨询师，解读基因测序报告。对大于80岁高龄和肾脏脏器功能不全患者化疗诊治大于百例。
在职期间发表学术论文20篇，其中国外SCI论文7篇，累积影响因子20余分，诊断并成功治疗了国内外首例伴副癌综合征的小细胞肺癌扁桃体转移。先后获得过吴阶平基金、CSCO专项基金及中国医学科学院青年基金等多项基金，目前任北京乳腺防治协会青委会常委，中国医疗促进会神经内分泌肿瘤分会青委会委员，欧美同学会肝胆分会委员，中国医师协会乳腺分会青委会副主任委员，北京健康促进会中青年专家委员会常委及精准医疗协作组专家，中国医疗促进会乳腺外科分会青委会副主任委员，国外著名杂志PLOS 1的编辑。
近年来随着影像技术的发展及不断的普及，人们健康查体意识的提高，意外发现肺部结节的情况越来越多。平白无故肺上长了这么个斑点，到底是不是癌症，就如一把利剑悬在头上。对付这个结节，如果太过激进，本着宁可错杀绝不放过的原则，那么会有相当大一批患者最终因为良性病变，白白挨了一刀，如果一定要证据确凿再行处置，可能又有部分患者因为错失时机而导致不能根除肿瘤。对医患双方来说，对肺部结节有一个正确的认识及制定合理的随诊及治疗方案尤为重要。因此，随诊方案的个体化尤为重要，原则就是，具体情况具体分析。
首先，什么叫做结节？放射影像学上，直径小于等于30mm的病变称为结节，直径大于30mm的病变则称为肿块。结节进一步又可分为：实性结节和亚实性结节，亚实性结节又分为：纯磨玻璃结节和混杂磨玻璃结节（包括部分实性或半实性结节）。孤立性肺结节(SPN)的经典定义是放射影像学检查时发现的被肺实质完全包围的单发小病灶(≤30mm)，通常边界清晰，且患者无临床症状，通常不伴有其他影像学异常。当肺部有2个或更多结节时称为多发肺结节。可以看出，结节一般是没有症状的，那么它的发现，绝大多数时候是个意外，因为体检或者其他疾病去拍胸片或者胸部CT时意外发现的。有些情况下：部分实性特别是那些实性成分＞5 mm 的GGN（磨玻璃结节，ground glass nodule）；＞10mm 的纯GGN；具有毛刺轮廓、空泡征或网格征的不典型的部分实性结节；纯GGN 或内部实性成分＜5mm 的部分实性结节，若随访过程中出现病灶大小或密度的变化；或者实性结节出现浸润性病灶特征均要高度怀疑为恶性。
那么肺结节在病因上都有哪些？在总体人群中，绝大多数单发肺结节为良性。在泛加拿大肺癌早期检测研究(Pan-Canadian Early Detection of Lung Cancer)和不列颠哥伦比亚癌症研究所(British Columbia Cancer Agency)的研究中，发现的12,029个结节中仅有144个(1%)为恶性结节。单发结节恶性病因包括：1、原发性肺癌。其中腺癌最为常见，大约占50%，其次为鳞癌及大细胞癌。2、转移癌，但转移癌多为多发肺结节。3、类癌。一种神经内分泌肿瘤。良性病因：较常见的包括感染性肉芽肿和良性肿瘤(如错构瘤)，相对较少见病因包括血管性病变和炎性病变。
多发结节病因方面：多发性肺结节可由起自身体其他部位并随后扩散至肺部的癌症引起。有时，多发性肺结节可由淋巴瘤或肉瘤等其他类型癌症引起。良性病因：各种感染、炎症：脓肿、隐球菌病、组织胞浆菌病、曲菌病、机化性肺炎、结节病，动静脉畸形、多年吸入有害物质，雾霾、矽肺、毒品等。
明确了各类结节的病因，再来看看我们放射影像学的检查都有什么手段，各自的利弊如何。
总的来说，两大类，胸片和CT，CT下又细分胸部CT平扫、胸部低剂量CT、胸部高分辨CT（HRCT）、胸部增强CT。胸片就是我们平时的胸部X线摄像，有时正位、侧位各拍一张，是所有解剖结构在该方向上投影的一个总合，目前在我国，胸片仍用于常规体检，作为肺癌筛查的主要手段之一，其费用低、辐射剂量低，易获得，易操作。计算机断层扫描(computed tomography, CT)是一种给医学影像学带来彻底变革的成像技术。该技术应用广泛、快速，并能提供内部器官和结构的详细视图。在技术上，CT优于传统的X线，因为其具有精细的对比分辨率。CT采用点衰减，可检测到小于0.5%的对比差异。相比之下，传统的X线采用射线衰减，仅可以检测到约5%的对比差异。这表示CT的对比分辨率有10倍的增加。CT较传统X线的另一个优势是不同平面的解剖结构不会互相重叠。上世纪90年代，螺旋CT的问世，胸部CT被公认为是显示肺部病变最敏感的影像学检查方法，在肺部疾病的诊断中极大地提高了占位病变检出的敏感性和特异性。
以下为2017年4月8日北京医改后各影像检查的费用
胸部正侧位
胸部CT平扫
胸部高分辨CT
胸部低剂量CT
胸增强CT
费用（元）
136.98
412.45
547.92
433.96
340
碘氟醇116.35*2
胸片费用明显低于各类胸部CT，各种CT之间相差不大，胸部增强CT需额外的造影剂费用而造成的最终费用最高。但总体来说，上述各类检查总费用均不高.
再来看看人们担心的放射剂量问题，也就是俗称的“吃线”。从理论上到实际上，线吃的越多当然越不好，但目前并没有太多研究，现在的数据大部分是基于日本原子弹爆炸后幸存人群的测量，在当放射暴露超过50-100mSv时，罹患癌症的风险显著增加。短期内低剂量的辐射在学术界仍有相当的争议。那上述各检查的辐射剂量各多少？
具体而言，所有个体都暴露于自然本底辐射（如宇宙射线和存在自然界中的物质等）中，每年的辐射剂量约为3.6mSv，胸片大约0.1mSv，胸部CT的有效辐射剂量在5-10mSv之间，因此单次影像检查所受辐射剂量非常安全。CT辐射剂量约是胸部正侧位片(0.1mSv)的50-100倍，该因素严重影响了CT在胸部体检中的广泛应用。临床上应谨慎并避免过度使用CT，以避免可能诱导的放射性癌症。而随着低剂量CT（low dose CT，LDCT）的出现，它有效辐射剂量仅0.5-1mSv，相当于100天的自然本底辐射，几乎忽略不计，有效降低了传统 CT 对人体的辐射风险。2011年美国国立肺癌筛查研究（NLST）研究认为LDCT与胸片相比，LDCT使肺癌死亡率降低了20%（P=0.004）。早期检测能降低肺癌死亡危险，肺癌筛查探索向前迈进了一大步。2011年11月，美国国立综合癌症网络（NCCN）更新指南，推荐使用低剂量螺旋CT对肺癌高危者进行筛查。但是，NLST研究只是局限于高危人群（针对55岁以上、吸烟的高危人群）的肺癌筛查。随着非吸烟腺癌患者数量的迅猛增加，肺癌疾病谱也在发生着变化，越来越多的肺癌患者是非吸烟的、较年轻的患者，吸烟肺癌患者病灶多为中央型，低剂量螺旋CT可能在发现周围型的非吸烟腺癌方面更具备优势。
综上所述，胸片费用低，辐射小，简便易行，诊断能力如何？自上世纪60年代起，就有研究认为胸片对筛查早期肺癌的价值和意义并不理想。胸片仅可为23%的病例提供可信诊断(confident diagnosis)，但是这些可信诊断仅77%是正确的。HRCT的敏感性为95%，特异性接近100%，因此可以看出，胸部CT在诊断及随诊上具有重要作用，且费用并非高昂到常人难以承受，所受辐射剂量也相对安全。所以，高危患者均需要做胸部低剂量CT筛查，一般不需要增强，因为结节主要在肺窗上看，增强不增强是一样的，除非纵隔内有占位或异常淋巴结需评估；而发现结节且不能除外恶性时，可进一步行胸部HRCT观察结节内部细节特征，因为HRCT可以获得高分辨力图像，可以精确显示病灶边缘、邻近改变及部分内部结构如支气管充气征、空泡征等。；如果筛查发现的结节比较小，可以通过胸部LDCT随诊，甚至目前我院正在进行超低剂量CT的研究，有望剂量更低，观察更清楚，而不带来过度诊断。
根据参数生长速度、大小，我们在选择CT上可以更有针对性。根据生长速度，也就是倍增时间，决定复查的间隔，太密集的复查，不能观察到结节的变化，反倒造成患者过度的检查，因此指南内各种不同情况下CT随诊最小间隔为3个月，与上表中大多数实性结节倍增时间<100天相对应。
再看结节大小。我们看下各CT技术参数：胸部CT平扫准直为5mm，重建层厚多选择5-7mm，胸部高分辨CT为1-1.25mm的薄准直和使用高空间分辨率算法，重建层厚多选择1-2mm，胸部低剂量CT准直为1-1.5mm，重建层厚多为1-1.5mm。CT为断层扫描，如果结节过小，而普通胸部CT扫描层厚太大，结节有可能落在2层之间而被漏过。因此大部分结节可进行胸部低剂量CT筛查或随诊，但如要获得更多的结节形态上的信息，胸部高分辨CT最为合适。
肺部结节在临床上越来越常见，结节良恶性的判断逐渐成为一个棘手问题。对于较小的病变，通常难以活检，手术风险大，PET 扫描阳性率不高，需要长时间通过CT随访观察，后续的处理策略的选择均根据风险和获益的权衡所决定，因此胸部低剂量CT在结节的随访观察中已经成为不可或缺的重要评估手段，可在降低剂量的同时检出早期病变。
如多发GGN有一个主病灶，主病灶手术恶性概率=eX /（1+eX），X=-6.8272+（0.0391×年龄）+（0.7917 × 吸烟史）+（1.3388 × 肿瘤病史）+（0.1274 × 结节直径）+（1.0407 × 毛刺征）+（0.7838 × 定位）。说明：e是自然对数；年龄按数字计算；如果既往有吸烟史(无论是否已戒除)则为1，否则为0；如果5年内(含5年)有胸外肿瘤史则为l，否则为0；结节直径以毫米为单位计算；如果结节边缘有毛刺则为l，否则为0；如果肺结节定位在上叶则为1，否则为0。以下为指南中推荐流程：
编者按：发现肺结节，选择随访、进一步检查，因人而异，因病而不同。对于高龄老人，更要综合功能状态、预期寿命（生存）、社会支持系统等情况决定。
注：本文放射部分由放射科宋兰医师修改，一并致谢！